Objectifs et indicateurs de performance |
OBJECTIF 1
Assurer la délivrance de l'aide médicale de l'Etat dans des conditions appropriées de délais et de contrôles |
INDICATEUR 1.1
Délai moyen d'instruction des demandes d'AME |
(du point de vue de l'usager)
|
Unité |
2017 |
2018 |
2019 |
2019 |
2019 |
2020 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Délai moyen d'instruction des dossiers |
jours |
25 |
25 |
25 |
25 |
24 |
20 |
Commentaires techniques
Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).
Mode de calcul : du 01/01/19 au 30/09/19 : moyenne des délais enregistrés, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées par chaque caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et caisse générale de sécurité sociale (CGSS) ; à compter du 01/10/19 : moyenne des délais enregistrés par les 3 pôles centralisateurs de l’instruction des demandes d’AME en métropole, et par les CGSS dans les départements d’outre-mer.
Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.
INDICATEUR 1.2
Pourcentage des dossiers d'aide médicale de l'Etat contrôlés |
(du point de vue du contribuable)
|
Unité |
2017 |
2018 |
2019 |
2019 |
2019 |
2020 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des dossiers d'AME contrôlés |
% |
10 |
10,8 |
10 |
10 |
11,4 |
12 |
Commentaires techniques
Source des données : CNAM
Mode de calcul :
L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national. A compter du 01/10/19, seules les trois pôles centralisateurs effectueront ces contrôles pour les demandes en métropole.
Analyse des résultats
Indicateur 1.1 « Délai moyen d’attribution de l’AME »
Le délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’AME s’établit à 24 jours sur l’ensemble de l’année 2019, en amélioration par rapport à l’objectif assigné pour cette année.
Ces données s’inscrivent dans le contexte particulier de la mise en œuvre de la centralisation de l’instruction des demandes d’AME au sein des trois caisses de Paris, Bobigny et Marseille sur le dernier trimestre de l’année. Ces trois pôles centralisateurs ont ainsi repris de façon échelonnée l’ensemble des dossiers gérés par les caisses en métropole, tout en faisant face à des mouvements sociaux au mois de décembre (grèves des transports et mouvements de personnels). Grâce aux actions mises en œuvre par les pôles pour y remédier, notamment au travers de renforts de personnels, 70 % de dossiers ont pu être traités sur le dernier trimestre, avec des délais d’instruction satisfaisants puisqu’ils s’établissent en moyenne à 15 jours pour la caisse de Paris, 18 jours pour celle de Bobigny et 21 jours pour celle de Marseille. Les pôles poursuivent leurs efforts sur le premier trimestre 2020 pour traiter l’ensemble des dossiers avec des délais réduits, malgré une hausse constatée des demandes, afin d’atteindre l’objectif de 20 jours de délai moyen en 2020.
Concernant les départements d’outre-mer, la CGSS de Guyane qui concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME au 30/09/2019, bénéficie des retombées des efforts conséquents mis en œuvre afin de réduire ses délais d’instruction, rallongés en raison de précédents mouvements sociaux. Le délai moyen d’instruction sur l’année 2019 s’établit ainsi à 30 jours sur le dernier trimestre 2019, contre 59 jours un an auparavant.
Indicateur 1.2 « Pourcentage des dossiers d’aide médicale de l’État contrôlés »
Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous triple condition : le demandeur doit ainsi être en capacité de justifier de son identité, de trois mois de résidence stable en France et de ressources inférieures au plafond de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.
Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier la présence et la conformité des pièces justificatives, du respect des conditions d’attribution du droit et de la qualité de l’enregistrement dans le système d’information. Cet indicateur de contrôle mesure la part de ces dossiers soumis à cette double instruction, ainsi ciblés sur le risque principal du dispositif que constituerait une attribution à torts des droits AME.
L’objectif de 10 % fixé pour l’année 2019, qui garantit le contrôle d’un échantillon significatif de demandes, a été dépassé avec 11,4 % de dossiers contrôlés. 227 dossiers ont ainsi révélé des anomalies avec une incidence financière, soit 0,95 % des dossiers contrôlés. Le montant des indus s’élève à 30 414 €.
Ces contrôles ont été renforcés dès le 1er janvier 2020 grâce à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole dans les caisses de Paris, Bobigny et Marseille, avec :
Ensuite, au-delà des contrôles effectués au stade de l’instruction du dossier, d’autres actions sont menées sur les bénéficiaires de l’AME. Ces actions ne font pas l'objet d'un indicateur au titre du programme car elles relèvent en majorité de l'application des controles à l'ensemble des assurés gérés par les organismes d'assurance maladie sans qu'il soit possible d'isoler spécifiquement les bénéficiaires de l'AME.
Tout d’abord, une fois le droit accordé, le bénéficiaire doit se rendre à sa caisse d’assurance maladie pour retirer sa carte d’admission à l’AME. Celle-ci est remise en mains propres, permettant de confronter le titulaire du titre à la photo transmise. La sécurisation de cette carte a par ailleurs été renforcée avec la mise en circulation en janvier 2020 d’un nouveau modèle, qui contient un hologramme et dont la production a été centralisée et donc mieux contrôlée.
Ensuite, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la Caisse nationale de l’assurance maladie, menés a posteriori (les résultats présentés ci-après portent à la fois sur l’ensemble des assurés et les bénéficiaires de l’AME) :
Ces actions de contrôle seront encore renforcées au travers de l’accès des caisses aux bases de visas, qui permettra de détecter les dissimulations de visas et ainsi les éventuelles fraudes à l’AME. Un accès au traitement VISABIO devrait ainsi être mis en œuvre au premier semestre 2020. Dans l’attente, des échanges ont été mis en œuvre entre les trois pôles centralisateurs et la sous-direction des visas du ministère de l’Intérieur. Sur les 1 484 interrogations effectuées sur le dernier trimestre 2019, 21 % des personnes détenaient un passeport avec un visa qu’elles n’avaient pas porté à leur dossier de demande d’AME, mais dans la moitié des cas les visas étaient échus. Après investigation, 55 demandes d’AME ont ainsi été rejetées, soit 4 % des dossiers pour lesquels des interrogations ont été effectuées.
OBJECTIF 2
Réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du FIVA |
INDICATEUR 2.1
Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois |
(du point de vue de l'usager)
|
Unité |
2017 |
2018 |
2019 |
2019 |
2019 |
2020 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de 6 mois |
% |
79 |
78 |
90 |
80 |
77 |
90 |
Commentaires techniques
Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA).
Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.
Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.
INDICATEUR 2.2
Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois |
(du point de vue de l'usager)
|
Unité |
2017 |
2018 |
2019 |
2019 |
2019 |
2020 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies graves dans le délai réglementaire de deux mois |
% |
94 |
92 |
99 |
95 |
96 |
99 |
Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies bénignes dans le délai réglementaire de deux mois |
% |
97 |
95 |
99 |
97 |
97 |
99 |
Commentaires techniques
Source des données : FIVA.
Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.
Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.
Analyse des résultats
Indicateur 2.1 « Pourcentage des offres présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois »
Au terme de l’année 2019, la demande totale enregistrée au FIVA s’élève à 19 725 unités, soit une augmentation de 6,6 % par rapport à l’année 2018. Sur la même période, la production s’élève à 17 126 décisions d’indemnisation dont 14 751 offres et 2 375 rejets. Si le nombre de décisions reste stable (-0,2 %) par rapport à l’année 2018, les offres sont en repli de 4 %.
La diminution de la production le dernier mois de l’année (-75 %) en raison des grèves dans les transports publics ainsi que les effets de la diffusion du nouveau formulaire de demande d’indemnisation à destination des ayants droit ont entraîné une hausse du stock de dossiers sans offre, passant significativement le cap des 2 000 unités (niveau considéré comme normal au regard des délais de traitement incompressibles) à près de 2 200 cas. Ce nouveau formulaire tend en effet à majorer le nombre des demandes par dossier et ainsi ralentir l’instruction des dossiers regroupant un ensemble de demandes plus nombreuses et hétérogènes. Dès lors, bien qu’un nouveau dossier ait pu faire l’objet d’une ou plusieurs offres, certaines demandes peuvent demeurer en attente en raison de l’absence des pièces nécessaires à leur instruction. La multiplication des demandes d’indemnisation est également à l’origine de l’augmentation du nombre de rejets, lesquels sont passés de 10,5 % en 2018 à 13,9 % en 2019 (+3,4 points).
En dehors de ce phénomène conjoncturel, l’activité du Fonds est essentiellement alimentée par le flux des nouvelles demandes.
Le délai moyen de présentation des offres pour l’ensemble des demandeurs (victimes vivantes et ayants droit), en légère augmentation par rapport à 2018, s’établit à 4 mois, soit un niveau très inférieur au délai légal de 6 mois. Concernant plus particulièrement les victimes de pathologies graves, 77 % de ces dernières ont vu leurs offres présentées dans le délai légal de 6 mois, soit un niveau stable par rapport à 2018, bien qu’inférieur à la cible qui avait été fixée dans le cadre du PAP 2019.
A cet égard, il convient de rappeler les facteurs qui contribuent à limiter l’amélioration des délais de présentation des offres à ces victimes et sur lesquels le FIVA n’a que peu de prise, notamment :
Indicateur 2.2 « Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois »
En 2019, le délai moyen de paiement respecte le délai légal de 2 mois pour toutes les catégories de demandeurs (victimes et ayants droit). Avec 1 mois et 2 semaines, il affiche au surplus une baisse d’une semaine par rapport au niveau de 2018.
L’objectif cible en termes de délai de paiement des offres est atteint s’agissant des victimes atteintes d’une pathologie bénigne (97 %) et dépassé s’agissant de celles atteintes d’une pathologie grave (96 %)