Indicateur 1.1 « Délai moyen d’attribution de l’AME »

Le délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’AME s’établit à 24 jours sur l’ensemble de l’année 2019, en amélioration par rapport à l’objectif assigné pour cette année.

Ces données s’inscrivent dans le contexte particulier de la mise en œuvre de la centralisation de l’instruction des demandes d’AME au sein des trois caisses de Paris, Bobigny et Marseille sur le dernier trimestre de l’année. Ces trois pôles centralisateurs ont ainsi repris de façon échelonnée l’ensemble des dossiers gérés par les caisses en métropole, tout en faisant face à des mouvements sociaux au mois de décembre (grèves des transports et mouvements de personnels). Grâce aux actions mises en œuvre par les pôles pour y remédier, notamment au travers de renforts de personnels, 70 % de dossiers ont pu être traités sur le dernier trimestre, avec des délais d’instruction satisfaisants puisqu’ils s’établissent en moyenne à 15 jours pour la caisse de Paris, 18 jours pour celle de Bobigny et 21 jours pour celle de Marseille. Les pôles poursuivent leurs efforts sur le premier trimestre 2020 pour traiter l’ensemble des dossiers avec des délais réduits, malgré une hausse constatée des demandes, afin d’atteindre l’objectif de 20 jours de délai moyen en 2020.

Concernant les départements d’outre-mer, la CGSS de Guyane qui concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME au 30/09/2019, bénéficie des retombées des efforts conséquents mis en œuvre afin de réduire ses délais d’instruction, rallongés en raison de précédents mouvements sociaux. Le délai moyen d’instruction sur l’année 2019 s’établit ainsi à 30 jours sur le dernier trimestre 2019, contre 59 jours un an auparavant.

Indicateur 1.2 « Pourcentage des dossiers d’aide médicale de l’État contrôlés »

Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous triple condition : le demandeur doit ainsi être en capacité de justifier de son identité, de trois mois de résidence stable en France et de ressources inférieures au plafond de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.

Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier la présence et la conformité des pièces justificatives, du respect des conditions d’attribution du droit et de la qualité de l’enregistrement dans le système d’information. Cet indicateur de contrôle mesure la part de ces dossiers soumis à cette double instruction, ainsi ciblés sur le risque principal du dispositif que constituerait une attribution à torts des droits AME.

L’objectif de 10 % fixé pour l’année 2019, qui garantit le contrôle d’un échantillon significatif de demandes, a été dépassé avec 11,4 % de dossiers contrôlés. 227 dossiers ont ainsi révélé des anomalies avec une incidence financière, soit 0,95 % des dossiers contrôlés. Le montant des indus s’élève à 30 414 €.

Ces contrôles ont été renforcés dès le 1^er janvier 2020 grâce à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole dans les caisses de Paris, Bobigny et Marseille, avec :

• la hausse du taux de dossiers contrôlés, qui passe de 10 % à 12 % ;
• la mise en œuvre systématique de ces contrôles a priori, afin de réduire fortement les montants des indus.

Ensuite, au-delà des contrôles effectués au stade de l’instruction du dossier, d’autres actions sont menées sur les bénéficiaires de l’AME. Ces actions ne font pas l'objet d'un indicateur au titre du programme car elles relèvent en majorité de l'application des controles à l'ensemble des assurés gérés par les organismes d'assurance maladie sans qu'il soit possible d'isoler spécifiquement les bénéficiaires de l'AME.

Tout d’abord, une fois le droit accordé, le bénéficiaire doit se rendre à sa caisse d’assurance maladie pour retirer sa carte d’admission à l’AME. Celle-ci est remise en mains propres, permettant de confronter le titulaire du titre à la photo transmise. La sécurisation de cette carte a par ailleurs été renforcée avec la mise en circulation en janvier 2020 d’un nouveau modèle, qui contient un hologramme et dont la production a été centralisée et donc mieux contrôlée.

Ensuite, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la Caisse nationale de l’assurance maladie, menés a posteriori (les résultats présentés ci-après portent à la fois sur l’ensemble des assurés et les bénéficiaires de l’AME) :

• Des échanges d’informations sont effectués entre les caisses et les consulats, visant à détecter les fausses déclarations de résidence (stabilité et irrégularité) ou de ressources. En 2018, les caisses d’assurance maladie ont ainsi interrogé les consulats sur 811 dossiers et ont obtenu 677 réponses. La même année, les caisses ont reçu 82 signalements de leur part.
• Des contrôles ciblés sur les consommations de médicaments ou produits de la liste des produits et prestations (LPP) des assurés et bénéficiaires de l’AME présentant des montants élevés, des anomalies ou atypies, afin de détecter des recours aux soins abusifs ou des utilisations frauduleuses de la carte Vitale ou AME. Des contrôles sont effectués en parallèle auprès des professionnels de santé pour déceler les fraudes lors des prescriptions ou facturations, notamment pour des traitements de substitution aux opiacés (TSO). En 2018, 571 dossiers de fraudes et activités fautives portant sur les médicaments ou les dispositifs médicaux (y compris trafic) ont été traités pour un préjudice détecté et évité de 4 388 678 euros. Enfin, deux programmes nationaux de contrôle visent les médecins généralistes (débuté en avril 2014) et les chirurgiens-dentistes (débuté en juillet 2018), notamment ceux accueillant un fort taux de patientèle CMU-c/ACS/AME. En 2018 ces contrôles ont permis de cibler 121 dossiers de médecins généralistes. 13 suites contentieuses ont été mises en œuvre pour un montant de préjudice de 638 050 euros, dont 7 plaintes pénales en cours pour un montant de 616 268 euros. S’agissant des chirurgiens-dentistes, 195 dossiers ont été ciblés. 6 suites contentieuses sont terminées, allant de la lettre de rappel à la réglementation à la saisine ordinale en passant par le prononcé de pénalité financière. Le préjudice subi depuis la mise en œuvre de ce programme est de 57 319 euros.
• Un programme national de contrôle rénové est mis en œuvre depuis juin 2019 afin de vérifier la stabilité de la résidence des assurés et bénéficiaires de l’AME, sur la base de requêtes dans les bases de données détectant les multi-hébergeurs, d’échanges avec les consulats, de l’exploitation des signalements d’organismes externes (CAF, Pôle Emploi, DGFIP, consulats) et internes (Centre national des soins à l’étranger). Ces contrôles permettent de vérifier que les bénéficiaires et assurés résident en France depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits, puis au moins six mois pendant l’année de versement des prestations.
• Enfin, outre les résultats des actions de contrôles présentés ci-avant, les caisses ont détecté et stoppé 0,5 million d’euros de préjudice en 2018 concernant 62 bénéficiaires de l’AME. En comparaison, 261,2 millions d’euros de préjudices ont été détectés et évités sur l’ensemble des assurés et bénéficiaires en 2018, 22 962 dossiers contrôlés et 8 411 actions contentieuses engagées.

Ces actions de contrôle seront encore renforcées au travers de l’accès des caisses aux bases de visas, qui permettra de détecter les dissimulations de visas et ainsi les éventuelles fraudes à l’AME. Un accès au traitement VISABIO devrait ainsi être mis en œuvre au premier semestre 2020. Dans l’attente, des échanges ont été mis en œuvre entre les trois pôles centralisateurs et la sous-direction des visas du ministère de l’Intérieur. Sur les 1 484 interrogations effectuées sur le dernier trimestre 2019, 21 % des personnes détenaient un passeport avec un visa qu’elles n’avaient pas porté à leur dossier de demande d’AME, mais dans la moitié des cas les visas étaient échus. Après investigation, 55 demandes d’AME ont ainsi été rejetées, soit 4 % des dossiers pour lesquels des interrogations ont été effectuées.

Indicateur 2.1 « Pourcentage des offres présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois »

Au terme de l’année 2019, la demande totale enregistrée au FIVA s’élève à 19 725 unités, soit une augmentation de 6,6 % par rapport à l’année 2018. Sur la même période, la production s’élève à 17 126 décisions d’indemnisation dont 14 751 offres et 2 375 rejets. Si le nombre de décisions reste stable (-0,2 %) par rapport à l’année 2018, les offres sont en repli de 4 %.

La diminution de la production le dernier mois de l’année (-75 %) en raison des grèves dans les transports publics ainsi que les effets de la diffusion du nouveau formulaire de demande d’indemnisation à destination des ayants droit ont entraîné une hausse du stock de dossiers sans offre, passant significativement le cap des 2 000 unités (niveau considéré comme normal au regard des délais de traitement incompressibles) à près de 2 200 cas. Ce nouveau formulaire tend en effet à majorer le nombre des demandes par dossier et ainsi ralentir l’instruction des dossiers regroupant un ensemble de demandes plus nombreuses et hétérogènes. Dès lors, bien qu’un nouveau dossier ait pu faire l’objet d’une ou plusieurs offres, certaines demandes peuvent demeurer en attente en raison de l’absence des pièces nécessaires à leur instruction. La multiplication des demandes d’indemnisation est également à l’origine de l’augmentation du nombre de rejets, lesquels sont passés de 10,5 % en 2018 à 13,9 % en 2019 (+3,4 points).

En dehors de ce phénomène conjoncturel, l’activité du Fonds est essentiellement alimentée par le flux des nouvelles demandes.

Le délai moyen de présentation des offres pour l’ensemble des demandeurs (victimes vivantes et ayants droit), en légère augmentation par rapport à 2018, s’établit à 4 mois, soit un niveau très inférieur au délai légal de 6 mois. Concernant plus particulièrement les victimes de pathologies graves, 77 % de ces dernières ont vu leurs offres présentées dans le délai légal de 6 mois, soit un niveau stable par rapport à 2018, bien qu’inférieur à la cible qui avait été fixée dans le cadre du PAP 2019.

A cet égard, il convient de rappeler les facteurs qui contribuent à limiter l’amélioration des délais de présentation des offres à ces victimes et sur lesquels le FIVA n’a que peu de prise, notamment :

• les délais de traitement du groupe d’experts Mésopath pour les mésothéliomes non reconnus en maladie professionnelle (MP) ;
• ceux de la commission d’examen des circonstances de l’exposition à l’amiante (CECEA) qui intervient pour toutes les pathologies à la fois non reconnues comme MP et non visées par l’arrêté du 5 mai 2002 pour lesquelles le lien de causalité avec l’exposition à l’amiante ne peut donc être présumé ;
• les délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, lorsque cela est nécessaire, le FIVA réalise une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux autres que l’incapacité fonctionnelle qui sera indemnisée dans un second temps par une offre complémentaire après réception de la reconnaissance en maladie professionnelle de l’OSS.

Indicateur 2.2 « Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois »

En 2019, le délai moyen de paiement respecte le délai légal de 2 mois pour toutes les catégories de demandeurs (victimes et ayants droit). Avec 1 mois et 2 semaines, il affiche au surplus une baisse d’une semaine par rapport au niveau de 2018.

L’objectif cible en termes de délai de paiement des offres est atteint s’agissant des victimes atteintes d’une pathologie bénigne (97 %) et dépassé s’agissant de celles atteintes d’une pathologie grave (96 %)