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ARS - Agences régionales de santé |
Analyse de l’activité et des résultats de l’opérateur
Missions
Les ARS assurent à l’échelon régional le pilotage d’ensemble du système de santé et sont le bras armé dans les territoires de l’action du Gouvernement en matière de politique de santé publique et de pilotage de l’offre de soins. Au 1er janvier 2020, l’agence de santé Océan Indien s’est scindée en deux agences de plein exercice avec la création de l’ARS Mayotte et celle de l’ARS de la Réunion. Cela porte le nombre d’ARS à 18 sur l’ensemble du territoire.
Les ARS se voient confier deux grandes missions :
– le pilotage de la politique de santé publique en région (veille et sécurité sanitaires, définition, financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé, contribution à la gestion des crises sanitaires) ;
– la régulation de l’offre de santé dans toutes ses dimensions (secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier) afin de mieux répondre aux besoins de la population, de garantir l’efficacité du système de santé et d’améliorer sa performance.
Leur rôle a été renforcé par la loi de modernisation du système de santé promulguée le 26 janvier 2016, qui insiste sur la territorialisation de l’action des ARS en matière d’organisation des parcours de santé pour un meilleur accès aux soins et une prise en charge de qualité. Les ARS participent à la mise en œuvre de « Ma santé 2022 », notamment à travers le développement de projets de santé de territoire partout en France, le financement de nouveaux modes d’organisation des soins ou le pacte de refondation des urgences.
En 2020, du fait de la nature de leurs missions et en lien avec les préfectures, avec les autres ministères, avec l’Assurance-Maladie et avec l’ensemble des acteurs locaux (élus, établissements de soins, établissements médico-sociaux, professionnels de santé et soignants, associations, ...), les ARS ont été en première ligne face à une crise internationale, inédite par son ampleur et par ses répercussions sanitaires et sociales. Dans ce contexte, au regard de leurs moyens non dimensionnés pour absorber un choc exogène d’une telle ampleur, le gouvernement a accompagné les ARS pour couvrir les dépenses directement liées à la crise et pour renforcer, de façon temporaire, leurs moyens d’intervention. Les ARS sont également en première ligne dans la déclinaison locale du Ségur de la Santé lancé en 2020 dans le contexte de la pandémie. L’ambition du Ségur de la Santé se veut à la hauteur du rôle essentiel des soignants et des difficultés qu’ils rencontrent au quotidien, que l’épidémie a une nouvelle fois mises en lumière. Le Ségur de la Santé pose ainsi des objectifs ambitieux qui devront trouver leur application dans tous les territoires : valorisation des soignants et des carrières en santé, politique d’investissement et de financement au service de la qualité d’une offre de soins, simplification des organisations et du quotidien des équipes de santé pour qu’elles se consacrent en priorité aux patients, fédération et coordination des acteurs de la santé dans les territoires, au service des usagers.
Pour le financement de leurs dépenses de fonctionnement, les ARS perçoivent une subvention de l’État inscrite à l’action 17 du programme 124 ainsi que des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie déterminées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture. Ces recettes permettent de couvrir les dépenses de personnel (85% des dépenses), ainsi que celle de fonctionnement et d’investissement (15 %). Le personnel des ARS est diversifié : il rassemble des fonctionnaires, des contractuels de droit public et des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale. En 2018, ces derniers représentaient 20 % des effectifs sous-plafond du groupe ARS, tandis que les contractuels de droit public et les fonctionnaires représentaient 80 % des effectifs. Concernant les fonctionnaires, 38 % sont des agents de catégorie A, 35 % de catégorie B et 26 % de catégorie C. Les effectifs comprennent des agents administratifs, mais aussi des agents relevant de corps techniques, médicaux, paramédicaux et sociaux.
Les dépenses d’intervention des ARS sont quant à elles principalement financées soit par l’Assurance-Maladie, soit par la CNSA et sont portées par les budgets annexes des agences, via notamment le fonds d’intervention régional (FIR) et le plan d’aide à l’investissement en direction des établissements médico-sociaux (PAI).
Gouvernance et pilotage stratégique
Le Conseil national de pilotage des ARS (CNP) occupe une place essentielle dans le pilotage et l’animation des ARS et assure la cohérence des politiques qu’elles ont à mettre en œuvre en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Le CNP est présidé par le ministre des solidarités et de la santé ou par délégation par le secrétaire général des ministères sociaux. Il valide toutes les instructions qui sont données aux ARS, évalue périodiquement les résultats de leur action dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) signé par chaque ARS avec le Ministère et détermine les orientations nationales du fonds d’intervention régional.
Les CPOM de troisième génération (2019-2023) ont été signés fin 2019. Ils tirent les enseignements des CPOM précédents.
– ils comportent 9 objectifs alignés sur la stratégie nationale de santé, déclinés en 50 indicateurs. Ces objectifs sont les suivants :
a) Agir sur les principaux déterminants des maladies chroniques, des incapacités et de la perte d'autonomie
b) Améliorer la structuration territoriale des soins de proximité en développant les partenariats
c) Réduire les inégalités sociales de santé des populations vulnérables
d) Améliorer la fluidité et la pertinence des prises en charge
e) Améliorer la sécurité sanitaire
f) Promouvoir les démarches de qualité de vie au travail et répondre aux attentes des professionnels de santé
g) Accroître l'efficience du système de santé
h) Accroître la participation des usagers au système de santé
i) Impulser l'efficience interne des ARS.
– ils intègrent des objectifs intéressant plusieurs directions d’administration centrale avec une ambition de transversalité ;
– ils sont composés d’un nombre limité d’indicateurs dont la cible régionale est co-construite avec les ARS pour en faire un outil de pilotage régional ;
– ils prennent en compte les particularités régionales via l’introduction d’indicateurs spécifiques régionaux proposés par les ARS ;
– ils sont suivis via un nouveau système d’information (« 6PO ») qui permet également le suivi des programmes nationaux (ex : programme national de réduction du tabagisme) et des projets régionaux de santé. Ainsi, le suivi des CPOM est directement issu du suivi des plans et programmes, sans ressaisie.
Au sein de ces contrats, le partenariat avec les acteurs extérieurs à l’ARS fait l’objet d’une attention particulière, notamment avec l’assurance maladie (développement des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)) et avec les conseils départementaux (Protection maternelle et infantile).
Le secrétariat général réunit mensuellement l’ensemble des acteurs du réseau des ARS dans le cadre d’un séminaire des directeurs généraux d’ARS.
Par ailleurs, un dialogue budgétaire semestriel avec les ARS a été mis en œuvre ainsi qu’un contrôle de gestion visant à optimiser la répartition et l’utilisation des crédits budgétaires afin que les ARS contribuent pleinement à l’effort de maîtrise de la dépense publique et rationalisent leurs coûts de fonctionnement.
Le renforcement du niveau départemental des agences, afin de permettre un meilleur maillage de leur action et une plus grande proximité avec les citoyens, a été traduit en objectif stratégique dans le cadre de la nouvelle génération de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et par des mesures visant à valoriser fonctionnellement le positionnement des directeurs des délégations départementales des ARS.
Politique immobilière
Les ARS s’inscrivent en tant qu’opérateurs de l’État dans les objectifs fixés pour la politique immobilière de l’État en matière de mutualisation accrue des moyens, des ressources et des bonnes pratiques.
Aussi, 67 % d’entre elles ont élaboré et validé leur schéma pluriannuel de stratégie immobilière (SPSI) soit une augmentation de 14% par rapport à 2019.
Ces retours montrent la volonté d’une meilleure visibilité dans leur trajectoire immobilière. Par ailleurs, ces documents font apparaitre un souhait de rationalisation des surfaces et de mutualisation de certaines fonctions. Ils intègrent une réelle prise de conscience en matière de développement durable et une volonté d’intégrer les bâtiments domaniaux.
Les conséquences de la crise sanitaire sont néanmoins visibles sur la stratégie immobilière des ARS qui ont parfois été contraintes de retarder leur projet de densification afin d’intégrer les cellules de crises dans leur configuration et de respecter les règles de distanciation sociale.
Rationalisation des fonctions support
La circulaire du Premier ministre datée du 20 avril 2017 relative à la gestion du parc automobile avait pour objet la mutualisation et l’optimisation de la gestion des parcs automobiles des services de l’État et des établissements public. L’année 2020 a été particulière avec la gestion de la crise sanitaire qui a prioritairement occupé les services des ministères sociaux. Une nouvelle circulaire relative à la gestion des nouvelles mobilités de l’Etat a également été publiée le 13 novembre 2020. Elle prévoit des exigences supérieures en matière de gestion durable du parc automobile et étend l’approche aux mobilités dans leur ensemble. En 2020, la réduction du nombre véhicules diesel, et plus largement thermiques, au profit des véhicules à faible émission s’est confirmée pour le périmètre des ministères sociaux.
Mutualisation des achats
Rendue opérationnelle depuis janvier 2019 par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes avec l’appui du référent ministériel des achats (RMA) des ministères sociaux, la mutualisation des achats est structurée sur deux axes : des réunions biannuelles avec partages de pratiques et de compétences d’une part, et le lancement de marchés mutualisés pour des besoins spécifiques aux ARS. Ces actions constituent un levier réel de performance, et permettent d’optimiser les ressources achats des ARS et d’enregistrer des gains achat.
Ainsi, le groupement de commandes permanent inter-ARS permet d’agir avec souplesse et réactivité au profit des 18 ARS. Parmi les sept marchés portés en 2020, deux répondent à la crise sanitaire avec des gains d’achats de 50 % (gel hydro-alcoolique et licences de messagerie sécurisée) et un s’inscrit dans le cadre d’une politique publique transférée aux ARS (achat de préservatifs).
Cette mutualisation de la commande publique s’inscrit dans une coopération plus globale inter-ARS.
Financement apporté à l’opérateur par le budget de l’État
(en milliers d'euros) | ||||||
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| Réalisation 2019 | Prévision LFI 2020 | Réalisation 2020 | |||
Programme intéressé | Autorisations | Crédits | Autorisations | Crédits | Autorisations | Crédits |
P216 – Conduite et pilotage des politiques de l'intérieur | 13 | 21 |
|
| 24 | 24 |
Transferts | 13 | 21 |
|
| 24 | 24 |
P181 – Prévention des risques | 8 | 8 |
|
| 6 | 6 |
Transferts | 8 | 8 |
|
| 6 | 6 |
P174 – Énergie, climat et après-mines | 1 | 1 |
|
| 2 | 2 |
Transferts | 1 | 1 |
|
| 2 | 2 |
P107 – Administration pénitentiaire |
|
|
|
| 40 | 40 |
Transferts |
|
|
|
| 40 | 40 |
P123 – Conditions de vie outre-mer | 100 |
|
|
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| 50 |
Transferts | 100 |
|
|
|
| 50 |
P157 – Handicap et dépendance | 7 319 | 7 319 |
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| 15 320 | 15 320 |
Transferts | 7 319 | 7 319 |
|
| 15 320 | 15 320 |
P124 – Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative | 567 050 | 566 949 | 562 118 | 562 118 | 574 928 | 574 928 |
Subventions pour charges de service public | 567 050 | 566 949 | 562 118 | 562 118 | 574 928 | 574 928 |
P219 – Sport | 10 | 10 |
|
|
|
|
Transferts | 10 | 10 |
|
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|
P112 – Impulsion et coordination de la politique d'aménagement du territoire |
| 41 |
|
| -8 | 31 |
Transferts |
| 41 |
|
| -8 | 31 |
P162 – Interventions territoriales de l'État | 950 | 984 | 220 | 220 | 2 590 | 2 198 |
Subventions pour charges de service public | 600 | 594 | 220 | 220 | 640 | 608 |
Transferts | 350 | 390 |
|
| 1 950 | 1 590 |
P349 – Fonds pour la transformation de l'action publique | 300 | 300 |
|
| 315 | 132 |
Subventions pour charges de service public | 300 | 300 |
|
| 315 | 132 |
Total | 575 750 | 575 633 | 562 338 | 562 338 | 593 217 | 592 731 |
Le programme 162 finance des actions menées par les ARS :
Le programme 349 permet de financer des projets dans le cadre du fonds de la transformation de l'action publique.
Le programme 157 finance deux dispositifs d’intervention (le dispositif « emplois accompagnés » et une partie des Centres Régionaux pour l’enfance et l’adolescence -CREAI) qui étaient inscrits, jusqu’au 1er janvier 2019, dans les budgets principaux des ARS. Désormais ces crédits sont intégrés au Fonds d’intervention régionale et donc pilotés via le budget annexe des ARS.
Compte financier 2020
Avertissement
La situation du compte financier au regard de son vote n'est pas renseignée. Le compte financier de l’opérateur n’a pas été certifié par un commissaire aux comptes.
Compte de résultat
| (en milliers d'euros) | ||||
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Charges | Budget | Compte | Produits | Budget | Compte |
Personnel | 618 066 | 620 567 | Subventions de l'État | 552 318 | 578 524 |
dont contributions employeur au CAS pensions | 119 112 | 112 787 | – subventions pour charges de service public | 552 318 | 578 524 |
|
| – crédits d'intervention( transfert) |
|
| |
Fonctionnement autre que les charges de personnel | 134 691 | 151 890 | Fiscalité affectée |
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|
Intervention (le cas échéant) | 242 | 1 130 | Autres subventions | 163 827 | 170 961 |
Total des charges non décaissables sur le fonctionnement et/ou l’intervention | 14 578 | 25 622 | Revenus d’activité et autres produits | 12 576 | 18 475 |
dont dotations aux amortissements, dépréciations et provisions | 14 403 | 25 594 | dont reprises sur amortissements, dépréciations et provisions | 3 102 | 7 442 |
dont valeur nette comptable des éléments d'actif cédés | 174 | 27 | dont produits de cession d’éléments d’actif | 11 | 309 |
|
| dont quote-part reprise au résultat des financements rattachés à des actifs | 1 397 | 3 674 | |
Total des charges | 752 998 | 773 588 | Total des produits | 728 721 | 767 960 |
Résultat : bénéfice |
|
| Résultat : perte | 24 278 | 5 627 |
Total : équilibre du CR | 752 998 | 773 588 | Total : équilibre du CR | 752 998 | 773 588 |
|
Évolution de la situation patrimoniale
| (en milliers d'euros) | ||||
---|---|---|---|---|---|
Emplois | Budget | Compte | Ressources | Budget | Compte |
Insuffisance d'autofinancement | 14 210 |
| Capacité d'autofinancement |
| 8 569 |
Investissements | 9 432 | 11 945 | Financement de l'actif par l'État |
| 672 |
|
| Financement de l'actif par les tiers autres que l'État |
|
| |
|
| Autres ressources |
| 252 | |
Remboursement des dettes financières | 0 | 153 | Augmentation des dettes financières |
| 0 |
Total des emplois | 23 642 | 12 099 | Total des ressources |
| 9 493 |
Augmentation du fonds de roulement |
|
| Diminution du fonds de roulement | 23 642 | 2 606 |
|
L’exécution 2020 retracée en comptabilité générale conduit, sur la base de la consolidation des comptes financiers du groupe ARS, à constater un résultat légèrement déficitaire de 5,6 M€ et un prélèvement sur fonds de roulement de 2,6 M€. Ce résultat déficitaire s’explique par plusieurs phénomènes :
En dehors de la subvention pour charge de service public versée par le programme 124, les ARS perçoivent :
Autorisations budgétaires
| (en milliers d'euros) | |||
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Dépenses | Budget initial 2020 | Compte financier 2020 * | ||
AE | CP | AE | CP | |
Personnel | 644 723 | 644 723 | 652 280 | 652 280 |
Fonctionnement | 75 044 | 94 456 | 87 433 | 89 540 |
Intervention | 237 | 242 | 1 618 | 1 139 |
Investissement | 8 389 | 9 432 | 13 454 | 11 583 |
Total des dépenses AE (A) CP (B) | 728 394 | 748 853 | 754 785 | 754 541 |
dont contributions employeur au CAS pensions | 119 112 | 119 112 | 112 719 | 112 719 |
|
| (en milliers d'euros) | |
---|---|---|
Recettes | Budget initial | Compte financier |
Recettes globalisées | 723 627 | 783 107 |
Subvention pour charges de service public | 552 318 | 574 426 |
Autres financements de l’État | 44 | 28 |
Fiscalité affectée | 0 | 0 |
Autres financements publics | 163 500 | 198 195 |
Recettes propres | 7 766 | 10 458 |
Recettes fléchées | 584 | 3 167 |
Financements de l’État fléchés | 150 | 2 804 |
Autres financements publics fléchés | 0 | 172 |
Recettes propres fléchées | 434 | 191 |
Total des recettes (C) | 724 211 | 786 274 |
Solde budgétaire (excédent) (D1 = C – B) | 0 | 31 733 |
Solde budgétaire (déficit) (D2 = B – C) | 24 642 | 0 |
|
Dépenses par destination
(en milliers d'euros) | |||||||||
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Destination Budget initial | Personnel | Fonctionnement | Intervention | Investissement | Total | ||||
AE = CP | AE | CP | AE | CP | AE | CP | AE | CP | |
Total | 644 723 | 75 044 | 94 456 | 237 | 242 | 8 389 | 9 432 | 728 394 | 748 853 |
Total | 644 723 | 75 044 | 94 456 | 237 | 242 | 8 389 | 9 432 | 728 394 | 748 853 |
|
Équilibre financier
(en milliers d'euros) | ||
---|---|---|
Besoins | Budget initial | Compte financier |
Solde budgétaire (déficit) (D2) | 24 642 | 0 |
Remboursements d'emprunts (capital), nouveaux prêts (capital), dépôts et cautionnements | 0 | 10 |
Opérations au nom et pour le compte de tiers : besoins | 609 | 2 |
Autres décaissements non budgétaires | 50 | 4 154 |
Sous-total des opérations ayant un impact négatif sur la trésorerie de l'organisme (1) | 25 301 | 4 165 |
ABONDEMENT de la trésorerie = (2) - (1) | 0 | 30 422 |
Abondement de la trésorerie fléchée | 0 | 528 |
Abondement de la trésorerie non fléchée | 0 | 29 894 |
Total des besoins | 25 301 | 34 587 |
|
(en milliers d'euros) | ||
---|---|---|
Financements | Budget initial | Compte financier |
Solde budgétaire (excédent) (D1) | 0 | 31 733 |
Nouveaux emprunts (capital), remboursements de prêts (capital), dépôts et cautionnements | 0 | 0 |
Opérations au nom et pour le compte de tiers : financement | 609 | 89 |
Autres encaissements non budgétaires | 50 | 2 765 |
Sous-total des opérations ayant un impact positif sur la trésorerie de l'organisme (2) | 659 | 34 587 |
PRÉLÈVEMENT sur la trésorerie = (1) - (2) | 24 642 | 0 |
Prélèvement sur la trésorerie fléchée | 303 | 0 |
Prélèvement sur la trésorerie non fléchée | 24 339 | 0 |
Total des financements | 25 301 | 34 587 |
|
Le solde budgétaire, pour l’ensemble du groupe ARS, est passé de -24 M€ en budgétisation initiale à +31,7 M€ en exécution. Cependant, une part importante de cet écart est dû à un décalage sur 2020 du dernier versement 2019 de la contribution assurance maladie (pour environ 28,7 M€, recette ayant permis de couvrir des dépenses 2019). Ce montant conjoncturel doit donc être neutralisé dans l'analyse de l'évolution infra annuelle du solde budgétaire.
Le solde budgétaire corrigé passe ainsi de -24 M€ en budgétisation initiale à + 3 M€ en exécution, qui s'explique par la couverture en toute fin d'année des surcoûts COVID à hauteur de 29 M€. Il est possible que certaines dépenses 2020 liées au COVID soient mises en paiement en début d’année 2021.
Il est à noter que les montants des dépenses de personnel et de fonctionnement mentionnés dans le tableau des autorisations budgétaires sont différents de ceux indiqués dans le tableau du compte de résultat. En effet, les dépenses fiscales sur rémunération sont comptées dans les dépenses de personnel en comptabilité budgétaire, tandis qu’elles font partie des charges de fonctionnement en comptabilité générale.
Consolidation des emplois de l’opérateur
| Réalisation 2019 | Prévision 2020 | Réalisation 2020 |
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Emplois rémunérés par l'opérateur : | 8 246 | 8 122 | 8 124 |
– sous plafond | 8 032 | 8 122 | 8 029 |
– hors plafond | 214 |
| 95 |
dont contrats aidés | 17 |
| 47 |
dont apprentis | 75 |
| 45 |
Autres emplois en fonction dans l'opérateur : |
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– rémunérés par l'État par ce programme |
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– rémunérés par l'État par d'autres programmes |
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– rémunérés par d'autres collectivités ou organismes |
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L'exercice 2020 a été fondamentalement marqué par la crise sanitaire qui a fortement mobilisé les ARS, depuis les rapatriements de janvier 2020 jusqu'à la gestion des deux pics épidémiques au printemps et à l'automne, ainsi que la mise en œuvre de la stratégie Tester, Alerter, Protéger) et la préparation du déploiement de la vaccination en fin d’année. Cette mobilisation s’est traduite sur un plan humain d’abord par une réorientation des missions des agents dans toute la mesure du possible et ensuite par l’embauche de personnels supplémentaires afin de fournir des renforts pour les cellules de gestion de crise et leur permettre de fonctionner tous les jours sur une forte amplitude horaire, week-end compris. Sur le plan financier, les surcoûts engendrés par cette mobilisation, 23M€, ont porté en grande partie sur la masse salariale (paiement des astreintes liées à la mobilisation accrue des équipes dans les cellules de crise, versement de la prime COVID pour les personnels des ARS concernés, embauches de renforts en CDD et en vacations) pour 18,5M€ et d’autre part sur le budget de fonctionnement (intérim, achat d’équipements individuels de protection pour les agents, nettoyage renforcé des locaux, achat de matériels informatiques permettant notamment le développement massif du télétravail…) pour 4,5M€. Ces surcoûts ont été couverts par des moindres dépenses d’environ 5M€ sur les autres postes de dépenses des ARS (report de recrutements prévus, diminution des dépenses de formation et des frais de déplacement, …), par la LFR de novembre ainsi que par une contribution supplémentaire de l’assurance maladie en fin d’année.
Le gouvernement a décidé de renforcer temporairement les moyens des ARS afin qu'elles puissent faire face à cette mobilisation exceptionnelle. Ainsi, un renfort de 500 ETP a été attribué aux ARS pour 10 mois (3 mois en 2020 et 7 mois en 2021). Sur 2020, ce renfort s'est traduit par une augmentation du plafond d'emploi de 125 ETPT en loi de finance rectificative de fin d'année.
En exécution, cette mobilisation exceptionnelle se constate par un dépassement du plafond d’emplois 2020 initial ce qui justifie a posteriori le besoin de renfort supplémentaire et souligne le travail remarquable effectué par les ARS. Cette sous-exécution du plafond d’emploi résulte notamment des conséquences de la crise en termes de mouvement de personnel, et notamment en termes de recrutements.