Les crédits de l’action « Aide médicale de l’Etat » (AME) recouvrent exclusivement des dépenses de « transferts indirects aux ménages » (titre 6). Les montants indiqués comme ayant été consommés en titre 3 correspondent en réalité à des dépenses d’intervention d’AME du titre 6 (imputation budgétaire et comptable erronée). Les montants indiqués comme ayant été consommés sur d'autres titres correspondent en réalité à des dépenses d’intervention d’AME du titre 6 (imputation budgétaire et comptable erronée). Par ailleurs, un montant de 950 975€ a été transféré aux collectivités territoriales au titre du dispositif des évacuations sanitaires. 

L’exécution des crédits pour 2020 est en baisse de - 1 % (soit – 11 M€) et s’élève à 928 368 888 €. Elle intègre l'actualisation du tendanciel de dépenses d’AME de droit commun, effectuée en septembre 2020 sur la base des dernières données relatives au niveau de dépenses. Elle prend également en compte l’effet des deux mesures de périmètre, entrées en vigueur au 1er janvier 2020, qui ont directement impacté le programme 183 :

- l’instauration d’un délai de carence de 3 mois pour les demandeurs d’asile avant de pouvoir accéder à la PUMa pour la prise en charge de leurs dépenses de santé ;

- la réduction de la durée de maintien des droits à l’assurance maladie pour les assurés dont le titre de séjour a expiré, qui s’établit désormais à 6 mois (au lieu d’un an).

L’impact de ces mesures a été estimé à + 15 M€ sur l’AME de droit commun et + 30 M€ sur les soins urgents. A ce titre, la dotation de l’Etat au titre des soins urgents est passée de 40 M€ à 70 M€.

À ces mesures, s’ajoutent les mesures exceptionnelles prises dans le cadre de la crise sanitaire pour garantir l’accès aux soins, comme la prolongation de trois mois des droits à l’AME pour les personnes dont les droits arrivaient à échéance entre le 12 mars et le 31 juillet 2020, puis celles dont les droits se terminaient entre le 30 octobre 2020 et le 16 février 2021. L’objectif était de garantir l’accès aux soins des bénéficiaires de l’AME dont un certain nombre auraient pu être amenés à ne pas entamer les démarches de renouvellement de leurs droits si leur échéance intervenait pendant une période de confinement. Des modalités d’accès aux soins urgents ont également été assouplies : élargissement du panier des soins urgents aux transports des personnes concernées des centres d’hébergement Covid vers et depuis les établissements de santé et suppression de la nécessité pour les établissements de santé de faire une demande préalable d’AME. Par ailleurs, la mesure de prolongation des titres de séjour pendant 180 jours prise par le ministère de l’Intérieur, a quant à elle, permis de maintenir les droits à la PUMa des étrangers, sur le point de se retrouver en situation irrégulière et d’éviter qu’ils ne basculent vers les soins urgents et l’AME en l’absence de titre de séjour valide.

1°) L’AME « de droit commun », principal poste de dépenses de l’AME

L’AME de droit commun a été instaurée le 1^er janvier 2000 pour assurer la protection de la santé des personnes étrangères démunies, vivant en France en situation irrégulière vis-à-vis du droit au séjour, et ne pouvant donc être prises en charge par la protection universelle maladie, en vertu du devoir de solidarité nationale de l’État envers les personnes les plus précaires. Au 30 septembre 2020, 368 890 personnes en sont bénéficiaires.

Elle participe pleinement des politiques de santé et de solidarité avec un triple objectif : humanitaire, sanitaire et économique. Tout d’abord, elle protège les personnes concernées, en situation de grande vulnérabilité pour la plupart, en leur permettant l’accès aux soins préventifs et curatifs. Ensuite, elle joue un rôle important en matière de santé publique, en évitant que des affections contagieuses non soignées ne s’étendent dans la population. Enfin, elle permet de maîtriser les dépenses publiques en facilitant la prise en charge précoce des soins, afin d’éviter ainsi les surcoûts liés à des soins retardés et pratiqués dans l’urgence.

Les prestations de ville constituent 32 % des dépenses en 2020, dont 46 % de dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, 39 % d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, de chirurgiens-dentistes et d’auxiliaires médicaux, 8 % de frais d'analyse de biologie médicale et 7 % de frais de transports. Les soins en établissements hospitaliers représentent, en 2020, 68 % de la dépense totale engagée par l’assurance maladie, dont un quart présentant une sévérité particulière (donnée 2018). D’après le rapport de l’OMS sur la santé des réfugiés et des migrants dans la région européenne publié en janvier 2019, les mauvaises conditions de vie lors des transits ou dans les pays d’accueil sont responsables de la dégradation de leur état de santé, d’où la nécessité de favoriser l’accès aux soins de ces personnes.

En 2018, les bénéficiaires de l’AME sont ainsi soignés à l’hôpital pour des pathologies relevant majoritairement de l’hépatogastro-entérologie, pneumologie, neurologie médicale, diabète-maladies métaboliques-endocrinologie ainsi que des affections cardio-vasculaires, s’agissant des séjours en médecine qui représentent près de la moitié des séjours des patients AME. L’obstétrique représente 27 % des séjours hospitaliers, et la chirurgie 18 %. Quant aux séances, 54 % concernent la dialyse, 28 % la chimiothérapie et 16 % sont des séances de radiothérapie. Ces dépenses des établissements publics et publics à but non lucratif en médecine, chirurgie, obstétrique représentent les deux tiers des dépenses hospitalières de l’AME en 2019 (345 M€). Viennent ensuite les soins de suite et de réadaptation pour 14 % (77 M€), la psychiatrie (11 %, 61 M€), les soins en cliniques hors hospitalisation (9 %, 49 M€) et l’hospitalisation à domicile (2 %, 13 M€).

S’agissant des caractéristiques de la population bénéficiaire de l’AME, celle-ci est majoritairement jeune : 69 % des bénéficiaires ont moins de 40 ans ; 21 % sont des mineurs. Les hommes représentent 55,5 % de l’effectif total. 79 % des bénéficiaires de l’AME sont des personnes seules, 9,5 % sont des foyers constitués de 2 personnes, 5 % de 3 personnes et 6 % de 4 personnes et plus (données au 30 septembre 2020).

S’agissant des dépenses de l’AME, leur réalisation en 2020 est inférieure à la prévision à hauteur de 28 M€. Il en résulte un apurement total de la dette de l’Etat vis-à-vis de la CNAM au titre de l’AME de droit commun et la constitution d’une créance de l’Etat vis-à-vis de la sécurité sociale à hauteur de 12,7 M€.

Plus précisément, les dépenses enregistrées par la CNAM en 2020 s’élèvent à 829 M€, en diminution de 6 % par rapport à 2019. Cette évolution correspond à :

– une baisse de 10 % des dépenses de soins de ville (-30 M€) ;

– une baisse de 3,1 % des dépenses hospitalières (-18,4 M€).

La méthode de prévision des dépenses d’AME a été modifiée en 2020 : elle ne repose plus sur une prévision du coût moyen associée à une prévision des effectifs de bénéficiaires. En effet, elle induisait une forte corrélation négative entre l’évolution de la dépense moyenne par bénéficiaire et le nombre de bénéficiaires.  

La nouvelle méthode repose désormais sur une combinaison de la prévision du volume de prestations hospitalières, de la dépense remboursée en médicaments et de la dépense remboursée pour l’ensemble des autres soins. Elle se fonde sur les éléments de facturation qui constituent des données plus fiables et sont disponibles plus rapidement que celles sur les effectifs.

Compte tenu de la nature du dispositif qui prend en charge des dépenses de santé d’une population en situation irrégulière, par définition mal connue, ces prévisions sont amenées à évoluer en fonction de multiples facteurs : nombre de personnes en situation irrégulière sur le territoire en fonction des résultats de politiques distinctes et d’évènements internationaux, la situation sanitaire de ces personnes, le taux de recours au dispositif, etc.

Il est à noter que certaines inflexions des dépenses d’AME interviennent parfois tardivement dans l’année, et ne peuvent pas être intégrées dans la budgétisation pour l’année suivante ou dans le schéma de fin de gestion. En effet, le montant définitif des dépenses d’AME n’est connu qu’en début d’exercice suivant compte tenu des délais de clôture des comptes de l’assurance-maladie (en mars de l'année N+1), et ne peut dès lors être intégralement pris en compte au moment de la budgétisation initiale. Cela explique notamment l’écart entre l’exécution et la dépense totale supportée par la CNAM, qui peut donner lieu à la constitution d’une dette entre l’Etat et la CNAM ou à sa résorption. Les données sur les bénéficiaires au 31 décembre sont quant à elles disponibles au début du mois de mai de l’année suivante.

Les données au 31 décembre 2020 montrent une forte baisse des dépenses par rapport à 2019 pour tous les postes : -2,7 % pour les prestations hospitalières (hors soins externes), -17,1 % pour les médicaments et -6,2 % pour les autres dépenses en raison de la crise sanitaire. Cette diminution est particulièrement marquée au deuxième trimestre pour les postes médicaments et autres dépenses respectivement -24,5 % et -26,3 % par rapport à la même période en 2019. Pour les prestations hospitalières, la diminution la plus importante a eu lieu au premier trimestre avec -15 % par rapport au premier trimestre 2019, cela peut s’expliquer par la grève de codage de l’AP-HP

Dans ce contexte, il convient de rappeler qu’en parallèle, la mesure de réduction de la durée de maintien des droits à l’assurance maladie d’un an à six mois pour les assurés dont le titre de séjour a expiré, a quant à elle contribué à un effet à la hausse sur les dépenses de l’AME.

2°) Les soins urgents, deuxième poste de dépenses de l’AME

En poursuivant les mêmes objectifs de solidarité nationale et de santé publique que l’AME, le dispositif des « soins urgents » permet la prise en charge ponctuelle des frais hospitaliers de personnes en situation irrégulière, qui ne peuvent bénéficier de l’AME notamment parce qu’elles résident en France depuis moins de 3 mois ou ne sont pas en capacité de justifier de leur résidence. En outre, les demandeurs d’asile majeurs soumis depuis le 1^er janvier 2020 à un délai de carence de trois mois pour l’accès à la prise en charge de leurs frais de santé, peuvent le cas échéant voir leur frais de santé pris en charge dans le cadre des soins urgents.

Ces soins ont un périmètre restreint, et concernent les soins dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé, les soins destinés à éviter la propagation d’une maladie ainsi que les soins des femmes enceintes ou des nouveau-nés, dispensés exclusivement en établissement hospitalier.

Les établissements hospitaliers dispensant ces soins transmettent leurs factures à leur caisse d’assurance maladie de rattachement, après avoir préalablement adressé une demande d’AME afin de vérifier que la personne ne peut bénéficier de l'ouverture de droits à ce titre. Dans le cadre de la crise sanitaire, cette demande préalable d’AME n’a plus été nécessaire, afin d’alléger la charge de gestion des établissements de santé et de permettre la prise en charge des soins liés à la covid-19.

La prise en charge de ces soins correspond ainsi aux remboursements de frais de séjour et de séances hospitaliers, qui ne sont pas rattachés à des individus puisque ceux-ci, par définition, ne sont pas affiliés à un dispositif de prise en charge des frais de santé. Il n’est donc pas possible d’effectuer un suivi des personnes bénéficiant de soins dans le cadre.

Toutefois, cette donnée peut être approchée par le biais du nombre d’hospitalisations au titre des « soins urgents » sur le champ médecine-chirurgie-obstétrique : 11 965 séjours et séances ont ainsi été pris en charge en 2019 dans 237 établissements publics de santé (hors Mayotte), soit +10 % par rapport à 2018.

Ces éléments sont transmis par l’ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) qui fournit également des informations sur les soins consommés et ces patients. Ainsi, en 2018, plus de la moitié de ces séjours concerne le champ de la médecine (dont 28 % en pneumologie et hépato-gastro-entérologie) et près du tiers sont des séjours obstétricaux. 4 séances sur 5 concernent la dialyse, et 16 % la chimiothérapie. La patientèle se répartit de façon égale entre les hommes et les femmes, et est majoritairement jeune.

L’état de santé des personnes prises en charge apparaît fortement dégradé, comme en témoigne la proportion de séjours sévères (séjours longs présentant certaines complications ou comorbidités associées), qui s’élève à 43 % des séjours en 2018. Ceux-ci représentent les trois-quarts du volume économique total des séjours MCO pris en charge au titre des soins urgents (valorisation des séjours selon les tarifs nationaux des GHS, hors séances, obstétrique et séjours pour maladies dues à une infection par le VIH). Ainsi, quelle que soit la tranche d’âge, le nombre moyen de journées d’hospitalisation par séjour est plus élevé parmi les patients pris en charge au titre des « soins urgents » que parmi l’ensemble des assurés (respectivement 9,3 journées et 5 journées).

Dans un souci d’efficience de gestion, le traitement des factures de « soins urgents » est centralisé depuis le 11 juin 2018 au sein de deux CNSU (Centres nationaux de traitement des soins urgents) :

• le CNSU de Paris prend en charge le traitement des factures pour l’ensemble des 8 caisses d’Ile-de-France ;
• le CNSU de Calais reprend progressivement jusqu’en 2021 l’ensemble des dossiers des autres caisses, y compris dans les DOM.

Ce dispositif fait ainsi l’objet de mesures de contrôle, aux différentes étapes du processus de demande et de facturation.

Un premier niveau de contrôle est ainsi effectué au moment de la demande préalable d’AME. Pour mémoire, en 2020, 13 % des dossiers d’AME ont fait l’objet d’un contrôle des services de l’agent comptable, correspondant à une double instruction des dossiers.

Un second niveau de contrôle est effectué au moment de la liquidation des factures de « soins urgents ». Un renforcement de ces contrôles est d’ores et déjà mis en œuvre dans le cadre de la centralisation du traitement de ces factures. Les services de l’agent comptable des CNSU ont mis en place un plan de contrôle des frais remboursés au titre des « soins urgents » sur le périmètre actuel de reprise. Les supervisions a priori de l’ordonnateur et les contrôles du directeur comptable et financier (à la fois ex-ante et ex-post) portent sur la vérification « administrative » de la conformité des paiements, tant sur l’absence de droits autres de la personne, la présence des pièces au dossier, l’absence de paiements multiples ou encore la vérification de l’annulation de la facture de l’hôpital pour les prises en charge aux « soins urgents » refusées. 10% des dossiers sont ainsi contrôlés, en aléatoire ou ciblés sur les plus forts montants.

D’après les dernières données de facturation de 2019, la dépense sur les soins urgents s’élève à 66,4 M€. Depuis 2004, une dotation forfaitaire est versée par l’État à la CNAM au titre de ces dépenses. Compte-tenu de l'entrée en vigueur des mesures de périmètre pré-citées, elle a été réévaluée pour s’établir à 70 M€. Les données de facturation pour l’ensemble de l’année 2020 ne sont pas encore connues.

3°) L’AME humanitaire et les autres dépenses de l’AME

La consommation globale de ces crédits dont la gestion est déléguée aux services déconcentrés a représenté 1,4 M€ en AE et en CP.

Les crédits consommés correspondent au remboursement direct et ponctuel de prises en charge exceptionnelles décidées par le ministre chargé de l’action sociale en faveur de personnes françaises ou étrangères ne résidant pas en France (AME dite « humanitaire » en application de l’article L.251-1 CASF) et au remboursement des frais pharmaceutiques et dépenses de soins infirmiers pour les personnes gardées à vue prévu à l’article L.251-1 CASF (décret d’application n° 2009-1026 du 25 août 2009).

La dotation de l’Etat au FIVA s’élevait à 8 M€ en  LFI. La réserve de précaution de 0,3 M€ a été redéployée vers l’action n°02 « Aide médicale de l’Etat ». L’ensemble des crédits a été consommé à hauteur de 7,68 M€.

Comptes du FIVA :

Lecture du tableau : les charges sont constituées des versements aux victimes directes et aux ayants-droit, ainsi que des charges administratives. Les produits sont constitués des dotations respectives de l’État et de la branche AT/MP de la sécurité sociale. Les reprises sur provisions correspondent à des offres émises n’ayant pas été acceptées au cours de l’année précédente.

1) Le montant des charges du FIVA s’élève à 289 M€ en 2020

Les dépenses d’indemnisation atteignent 233,9 M€ en 2020, enregistrant ainsi une nette diminution (-22 %) par rapport à 2019 (300,3 M€).

Le montant total des dépenses d’indemnisation du FIVA (dépenses d’indemnisation et provisions correspondant aux offres d’indemnisation réalisées, soit 279,2 M€) est en net retrait par rapport aux projections réalisées dans le cadre de la LFI 2020 (-94,8 M€, soit -25 %). Cette révision à la baisse résulte d’un fort ralentissement de l’activité au premier semestre 2020, du fait de l’ampleur de la crise sanitaire liée à l’épidémie de COVID-19 et à ses impacts sur le fonctionnement de l’établissement et sa capacité de production.

Les autres charges s’élèvent à 9,8 M€ en 2020, en repli par rapport à 2019, mais conformes à la prévision affichée dans le BI 2020.

2) Les produits atteignent 350,7 M€

La contribution de la branche AT/MP est stabilisée par rapport à 2020 à 260 M €.

Le résultat au titre de l’exercice 2020 s’élève à 62,2 M€.

Le fonds de roulement, qui était de 94,9 M€ fin 2019, s’élève à 142,6 M€ fin 2020. Ce niveau est nettement supérieur à la réserve prudentielle de deux mois de dépenses d’indemnisation au rythme actuel (50 M€).

Les effets de la crise sanitaire, en particulier le confinement total de la population au printemps 2020, ont eu un fort impact sur l’enregistrement des formulaires, expliquant un recul de la demande globale enregistrée de près de 14% par rapport à 2019 ainsi qu'un recul plus important du nombre de dossiers nouveaux (près de 27%). En effet, si les dossiers de victimes vivantes ont été enregistrés en flux, le stock restant de formulaires d’ayant droit au 31 décembre 2020 (près de 1 200 unités) n’a pas permis de comptabiliser l’intégralité des dossiers de victimes décédées dont l’établissement prend connaissance via ces formulaires. 

Le nombre de demandes d’indemnisation des victimes directes pour 2020 (5 836 demandes, dont 2 442 présentées par des ayants droit pour le compte des victimes directes) est en baisse en comparaison de la prévision en LFI 2020 (7 673 demandes).

Le nombre de demandes pour l’indemnisation des ayants droit diminue également : 11 187 demandes d’ayants droit ont été enregistrées en 2020, contre 12 220 en 2019, et au lieu des 12 727 attendues en LFI 2020.

Il convient de noter que le stock des dossiers n’ayant donné lieu à aucune offre à fin 2020 (1 971) est resté en deçà des 2000 unités, soit proche du niveau plancher au regard des délais de traitement incompressibles. Sur ce stock, 655 dossiers correspondent à des demandes parvenues au FIVA au deuxième semestre de l’année 2020 et qui sont recevables, leur instruction devrait intervenir pour la plupart en début d’année 2021.

Enfin, au sein des 1 971 dossiers n’ayant fait l’objet d’aucune offre, 756 sont à ce stade non recevables dans l’attente des pièces nécessaires à leur instruction.