Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : Moyenne des délais enregistrés dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et caisses générales de sécurité sociale (CGSS) instruisant les demandes d’AME, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées. Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou la CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

En raison des réorganisations nécessaires à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole dans les trois caisses d’assurance maladie de Paris, Bobigny et Marseille et des conséquences des mouvements sociaux, l’instruction des demandes d’AME a pris du retard à la fin de l’année 2019, ce qui a conduit à augmenter le volume de dossiers à traiter au début de l’année 2020. La conjonction de ces évènements ainsi que le ralentissement de l’activité des caisses lié à l’épidémie de COVID 19 expliquent l’allongement du délai moyen d’instruction des demandes d’AME, estimé à 33 jours pour l’année 2020. En effet, même si les droits AME en cours ont été prolongés de trois mois à compter de leur date d’échéance pour tous les droits arrivant à expiration entre le 12 mars et le 31 juillet par l’article 1er de l’ordonnance n° 2020-312 du 25 mars 2020 relative à la prolongation de droits sociaux, le traitement des primo-demandes a du être poursuivi, alors que le fonctionnement des caisses d’assurance-maladie a été perturbé pendant le confinement.

Compte tenu de ce retard, la cible pour l’année 2021 a été revue à 28 jours, afin de tenir compte du traitement du stock de dossiers en retard et d’un retour progressif vers la cible de 20 jours qui est maintenue à horizon 2023.

S’agissant de l’instruction des demandes en Outre-Mer, pour la CGSS de Guyane, dont le territoire concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME en Outre-mer ; le délai de traitement des dossiers s’établit à 42 jours au premier trimestre 2020 alors qu’il était de 44 jours au premier trimestre 2019. Cette diminution du délai d’instruction est à interpréter avec précaution car elle ne tient compte que partiellement des effets de la crise sanitaire, qui a été particulièrement marquée dans la région.

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national.

Le dispositif de l’aide médicale de l’Etat (AME) est attribué sous triple condition d’identité, de résidence stable en France et de ressources. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.

Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier tant la procédure d’instruction que le contenu du dossier (justification de l'identité, de la résidence et des ressources). Cet indicateur mesure la part de dossiers d’AME contrôlés par les services de l’agent comptable.

En 2019, 11,4 % des dossiers d’AME ont ainsi été contrôlés, révélant 227 dossiers avec des anomalies ayant une incidence financière (soit 0,95 % des dossiers contrôlés) pour un montant d’indus de 30 414 €.

Dans la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole dans les caisses de Paris, Bobigny et Marseille, mise en œuvre à la fin de l’année 2019, il était prévu de renforcer ces contrôles grâce à :

• la hausse du taux de dossiers contrôlés, qui passera de 10 % à 12 % dès 2020 ;
• la mise en œuvre systématique de ces contrôles a priori, afin de réduire les montants des indus.

Toutefois, l’activité de contrôle ayant été suspendue durant le confinement lié à l’épidémie du COVID 19, le taux de dossiers contrôlés en 2020 n’atteint pas plus de 10 %. En 2021, il est en revanche prévu que le taux de dossiers contrôlés retrouve le niveau cible de 12 %.

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

Si le délai légal de 6 mois porte sur l’ensemble des dossiers, le présent indicateur se concentre sur les victimes de pathologies lourdes, en cohérence avec la priorité fixée dans les contrats d’objectifs et de performance successifs.

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect du délai passé de 64 % en 2013 à 77 % en 2019.

Le délai légal (6 mois) continue d’être respecté en 2020 puisque le délai de décision pour les pathologies graves est de 5 mois et 1 semaine en moyenne sur les sept premiers mois de l’année et cela malgré, d’une part, les difficultés engendrées par les mouvements de grèves dans les transports en commun en janvier 2020 et, d’autre part, le contexte d’urgence sanitaire qui a entraîné le confinement général de la population entre mi-mars et mi-mai. Ce contexte a considérablement perturbé l’activité, et en particulier la production et l’envoi des décisions. C’est pourquoi la prévision de réalisation de cet indicateur est de 60 %, soit un niveau inférieur à la cible. Compte tenu de ce résultat en  retrait par rapport à l’objectif initialement fixé, mais aussi de la priorité toujours accordée au traitement des dossiers déposés par les victimes de pathologies graves, la prévision pour 2021 repart à la hausse, s’établissant à 75 %, l’année 2021 s’inscrivant comme une année de rattrapage,permettant en cible d'atteindre un taux de 80 % en 2023.

Toutefois, plusieurs facteurs exogènes contribuent à limiter l’amélioration à long terme de cet indicateur, au-delà de la complexité médicale ou administrative que présentent, par construction, certaines demandes de victimes de pathologies lourdes :

  - ceux liés à l’examen de la commission d’examen des circonstances d’exposition à l’amiante qui intervient pour toutes les pathologies à la fois non reconnues comme maladie professionnelle et non visées par l’arrêté du 5 mai 2002, pour lesquelles le lien de causalité avec l’exposition à l’amiante ne peut donc être présumé ;

  - ceux inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle (MP) des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS) sur lesquels le FIVA n’a que peu de prise. En effet, lorsqu’une procédure de reconnaissance en maladie professionnelle est en cours ou lorsque la rente servie à ce titre n’a pas encore été notifiée par l’OSS, le FIVA réalise une offre partielle pour les préjudices extra-patrimoniaux [1] autres que l’incapacité fonctionnelle qui, quant à elle, sera indemnisée dans un second temps par une offre complémentaire après réception de la notification de rente de l’OSS.

[1] Préjudices moraux, préjudices physiques, préjudice d’agrément et préjudice esthétique.

Sources des données : Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec des taux de respect des délais passés de 81 % et 90 % en 2013 à 96 % et 97 % en 2019, soit une légère amélioration par rapport à l’année 2018.

Ainsi, le délai réglementaire continue d’être respecté en 2020 avec un délai moyen pour les victimes de 1 mois et 1 semaine au cours des sept premiers mois de l’année et cela malgré le confinement de la population intervenu au cours du printemps. Toutefois, ce contexte exceptionnel modifie la prévision de réalisation de l’indicateur estimée à 85 % en moyenne pour la fin de l’année. De la même façon que pour les formulations d’offres, 2021 s’inscrit comme une année de rattrapage.

Au-delà, il demeure toujours un aléa correspondant aux cas où l’absence de pièces nécessaires au paiement par l’agence comptable requiert des relances pouvant entraîner le non-respect du délai réglementaire.