OBJECTIF
1 – Assurer la délivrance de l'aide médicale de l'Etat dans des conditions appropriées de délais et de contrôles |
INDICATEUR
1.1 – Délai moyen d'instruction des demandes d'AME
(du point de vue de l'usager)
| Unité | 2019 | 2020 | 2021 | 2021 | 2021 | 2023 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Délai moyen d'instruction des dossiers | jours | 24 | 30 | 28 | 28 | 33 | 20 |
Commentaires techniques
Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).
Mode de calcul : du 01/01/19 au 30/09/19 : moyenne des délais enregistrés, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées par chaque caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et caisse générale de sécurité sociale (CGSS) ; à compter du 01/10/19 : moyenne des délais enregistrés par les pôles centralisateurs de l’instruction des demandes d’AME en métropole, et par les CGSS dans les départements d’outre-mer.
Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.
INDICATEUR
1.2 – Pourcentage des dossiers d'aide médicale de l'Etat contrôlés
(du point de vue du contribuable)
| Unité | 2019 | 2020 | 2021 | 2021 | 2021 | 2023 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des dossiers d'AME contrôlés | % | 11,4 | 13 | 12 | 12 | 14 | 12 |
Commentaires techniques
Source des données : CNAM
Mode de calcul :
L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national. A compter du 01/10/19, seuls les pôles centralisateurs effectuent ces contrôles pour les demandes en métropole.
Analyse des résultats
Indicateur 1.1 « Délai moyen d’attribution de l’AME »
Le délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’AME s’établit à 33 jours sur l’ensemble de l’année 2021. Ce résultat, supérieur à la cible attendue de 28 jours, s’explique par plusieurs facteurs.
En 2021, un renforcement des équipes dédiées à l'instruction des demandes d'AME a dû être opéré au regard du volume de dossiers à traiter et du temps nécessaire pour instruire ceux-ci, compte tenu notamment des nouveaux contrôles induits par les mesures de lutte contre les détournements, entrées en vigueur en 2020. Ainsi, un quatrième pôle d'instruction des demandes d'AME a été mis en place au sein de la caisse primaire d'assurance maladie de Poitiers, afin de mobiliser des ressources supplémentaires pour le traitement des dossiers et contribuer ainsi au développement d'une meilleure expertise et à l'augmentation de la capacité de travail sur l'AME. Toutefois, la création de ce nouveau pôle a nécessité un temps d'appropriation des spécificités de l'AME par les agents, conduisant à une augmentation des délais de traitement par ces derniers. Par ailleurs, le nombre global de demandes d’AME a progressé, passant de 244 000 en 2019 à 273 000 en 2020 (+12%), puis à près de 300 000 en 2021 (+10%). Enfin, le contexte sanitaire a également eu un impact sur les effectifs d’agents dédiés à l’instruction des demandes d’AME avec des absences pénalisantes pour la maîtrise des délais.
Indicateur 1.2 « Pourcentage des dossiers d’aide médicale de l’État contrôlés »
Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous triple condition : le demandeur doit ainsi être en capacité de justifier de son identité, de trois mois de séjour irrégulier en France et de ressources inférieures au plafond de la complémentaire santé solidaire sans participation financière. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.
Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier la présence et la conformité des pièces justificatives, le respect des conditions d’attribution du droit et de qualité de l’enregistrement dans le système d’information. Cet indicateur de contrôle mesure la part de ces dossiers soumis à cette double instruction, ainsi ciblés sur le risque principal du dispositif que constituerait une attribution à tort des droits AME.
Grâce à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole, il a été prévu de renforcer ces contrôles à compter du 1er janvier 2020, avec la hausse du taux de dossiers contrôlés, qui passe de 10 % à 12 % et la mise en œuvre systématique de ces contrôles a priori, afin de réduire fortement les montants des indus.
En 2021, la cible de 12 % a été dépassée puisque le taux de dossiers contrôlés s'établit à 14 %. 43 558 dossiers ont ainsi fait l'objet d'un contrôle a priori et, parmi eux, 1 134 ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 2,6 % des dossiers contrôlés.
D’autres actions de contrôles sont menées sur l’AME, notamment dans le cadre de nouvelles mesures prises par le Gouvernement en 2020 en vue de renforcer les exigences de contrôle des conditions d’accès à ce droit.
Les caisses vérifient la présence physique des demandeurs de l’AME qui doivent désormais déposer leur première demande en main propre. Cette obligation a toutefois été suspendue jusqu'au 1er juin 2021 en raison des mesures de restriction des déplacements durant la crise sanitaire.
Pour l’attribution de l’AME, les caisses contrôlent depuis le 1er janvier 2020 la condition de séjour irrégulier de trois mois, alors qu’une condition de résidence stable de trois mois était auparavant appliquée. Cela vise à prévenir les abus potentiels de personnes arrivant sur le territoire munies d’un visa touristique et qui bénéficieraient immédiatement à l’expiration du titre d'une prise en charge des soins par le biais de l’AME.
Ayant accès à l’outil Visabio depuis l’été 2020, les caisses peuvent détecter les dissimulations de visas et vérifier que les demandeurs de l’AME ne disposent pas de visas et sont donc bien en situation irrégulière. En 2021, les caisses ont interrogé Visabio 269 970 fois et trouvé un visa dans 6,6 % des cas. Le visa détecté pouvant être en cours ou échu, le rejet du dossier d’AME n’a pas été systématique.
Depuis le 1er janvier 2021, le service du contrôle médical de l’assurance maladie peut être sollicité pour accorder la prise en charge de certains soins. En effet, le bénéfice de certaines prestations, programmées et non urgentes est soumis pour les majeurs à une condition d’ancienneté à l’AME, fixé à neuf mois. Dans les cas où un défaut de prise en charge pourrait entraîner, pour le bénéficiaire, des conséquences vitales ou graves et durables, une dérogation à cette condition est possible après accord du service du contrôle médical de l’assurance maladie. En 2021, les caisses ont reçu neuf demandes d’accord préalable : six ont été considérées comme infondées en raison d’une ancienneté à l’AME supérieure à neuf mois ou parce qu’il s’agissait d’une prestation dont la prise en charge n’est pas soumise à cette procédure et trois ont donné lieu à des refus de prise en charge.
En outre, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la CNAM, menés a posteriori :
Sur la stabilité de la résidence, un nouveau programme national de contrôle contentieux PUMA a été lancé le 12 juin 2019 et concerne l’ensemble des assurés et les bénéficiaires de l’AME. Les dossiers à étudier dans le cadre de ce programme sont issus d’une sélection sur la base d’une requête « multi-hébergeurs », de l’exploitation des signalements externes (CAF, Pôle Emploi, DGFIP, consulats) et internes (centre national des soins à l’étranger). Les dossiers sont également issus des échanges avec les consulats : en 2020, 353 signalements ont été traités contre 187 en 2019.
S’agissant de la consommation de soins, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans le programme « méga-consommant », qui consiste à contrôler les assurés qui demandent le remboursement de quantités importantes de médicaments ou de dispositifs médicaux. Ce programme est mis en œuvre en parallèle de contrôles effectués auprès des professionnels de santé pour déceler les fraudes lors des prescriptions ou facturations, notamment pour des traitements de substitution aux opiacés. Il importe en effet d’articuler ces deux types de contrôles car la mise en évidence lors des investigations d’un réseau se livrant à un trafic implique potentiellement des assurés mais également le prescripteur et celui qui délivre les médicaments.
Dans ce contexte, selon les dernières données disponibles, les contrôles sur le versement à bon droit de l’AME ont permis de détecter 77 dossiers frauduleux en 2020 contre 303 en 2019. Le montant du préjudice s’élève à 0,5 M€ en 2020 (0.36 M€ de préjudice subi et 0,14 M€ de préjudice évité) contre 3,2 M€ en 2019 (le résultat observé en 2019 s’expliquait principalement par un dossier de fraude qui a concerné 208 assurés pour un montant de plus de 2,4 M€.).
OBJECTIF
2 – Réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du FIVA |
INDICATEUR
2.1 – Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois
(du point de vue de l'usager)
| Unité | 2019 | 2020 | 2021 | 2021 | 2021 | 2023 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de 6 mois | % | 77 | 68 | 75 | 75 | 75 | 80 |
Commentaires techniques
Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA).
Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.
Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.
INDICATEUR
2.2 – Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois
(du point de vue de l'usager)
| Unité | 2019 | 2020 | 2021 | 2021 | 2021 | 2023 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies graves dans le délai réglementaire de deux mois | % | 96 | 93 | 90 | 95 | 96 | 95 |
Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies bénignes dans le délai réglementaire de deux mois | % | 97 | 95 | 90 | Sans objet | 96 | 97 |
Commentaires techniques
Source des données : FIVA.
Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.
Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.
Analyse des résultats
Indicateur 2.1 « Pourcentage des offres présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois »
Si le délai légal de 6 mois porte sur l’ensemble des dossiers, le présent indicateur se concentre sur les victimes de pathologies lourdes, en cohérence avec la priorité fixée dans les contrats d’objectifs et de performance successifs.
Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect du délai légal passé de 64 % en 2013 à 77 % en 2019. Depuis le début de l’année 2020, marquée par l’irruption de la crise sanitaire, cet indicateur s’est toutefois temporairement dégradé : retombé à 68% en 2020, il est ensuite remonté à 75% en 2021, renouant quasiment avec son niveau observé en 2019.
En 2021, le délai moyen de décision pour les pathologies graves s’est notablement amélioré par rapport à 2020, atteignant 5 mois en moyenne (contre 5 mois et deux semaines un an plus tôt).
En dehors de ces éléments conjoncturels, des facteurs exogènes limitent l’amélioration des délais de présentation des décisions aux demandeurs, sur lesquels le FIVA n’a que peu de prise : ceux inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale. En effet, le FIVA étant tenu de déduire les prestations versées par ces organismes au titre de l’incapacité fonctionnelle, il est souvent amené à faire des offres partielles portant uniquement sur les autres préjudices extrapatrimoniaux, l’incapacité fonctionnelle étant indemnisée dans un second temps, par une offre complémentaire, après réception de la reconnaissance en maladie professionnelle de l’organisme et de la notification d’attribution de rente.
En excluant du calcul ces offres complémentaires, la proportion des décisions présentées dans le délai légal augmente de 10 points pour atteindre 85 %.
Indicateur 2.2 « Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois »
Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds d’améliorer de façon significative ses délais de paiement avec des taux de respect des délais qui sont passés de 81 % en 2013 à 96 % en 2019.
La mise en œuvre en 2020 d’un processus entièrement numérique de prise en charge des quittances dans le logiciel métier SICOF, malgré un contexte sanitaire très dégradé en raison du Covid, a permis de maintenir un niveau élevé de réalisation : 93% en 2020 puis 96 % en 2021, au niveau de 2019.
Pour un certain nombre de dossiers, le FIVA reste toujours dépendant de la transmission par la victime des pièces nécessaires au paiement, élément susceptible d’impacter le délai réglementaire.