Missions

Les 18 ARS assurent à l’échelon régional, et dans les départements via leurs délégations départementales, le pilotage de la politique sanitaire et médico-sociale. Elles ont un rôle d’impulsion de cette politique et de coordination des différents acteurs de santé en région. A ce titre, elles mettent en œuvre dans les territoires l’action du gouvernement en matière de politique de santé publique et de pilotage de l’offre de soins. Les ARS se voient confier deux grandes missions :

– le pilotage de la politique de santé publique en région (veille et sécurité sanitaires, définition, financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé, contribution à la gestion des crises sanitaires) ;

– la régulation de l’offre de santé dans toutes ses dimensions (secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier) afin de mieux répondre aux besoins de la population, de garantir l’efficacité du système de santé et d’améliorer sa performance.

Leur rôle a été renforcé par la loi de modernisation du système de santé promulguée le 26 janvier 2016, qui insiste sur la territorialisation de l’action des ARS en matière d’organisation des parcours de santé pour un meilleur accès aux soins et une prise en charge de qualité. Les ARS participent à la mise en œuvre du grand projet « Ma santé 2022 », notamment à travers le développement de projets de santé de territoire partout en France, le financement de nouveaux modes d’organisation des soins ou encore le pacte de refondation des urgences.

Depuis le printemps 2020, du fait de la nature de leurs missions et en lien avec les préfectures, les autres ministères, l’Assurance maladie et l’ensemble des acteurs locaux (élus, établissements de soins, établissements médicosociaux, professionnels de santé et soignants, associations, ...), les ARS sont en première ligne face à l’épidémie de COVID-19, inédite par son ampleur et par ses répercussions sanitaires et sociales. Dans ce contexte, le gouvernement a accompagné les ARS pour couvrir les dépenses directement liées à la crise et pour renforcer, de façon temporaire, leurs moyens d’intervention.

Par ailleurs, les ARS sont très impliquées dans la mise en oeuvre du Ségur de la santé lancé en 2020. L’ambition du Ségur de la santé se veut à la hauteur du rôle essentiel des soignants et des difficultés qu’ils rencontrent, que l’épidémie a une nouvelle fois mises en lumière. Le Ségur de la Santé pose ainsi des objectifs ambitieux qui devront trouver leur application dans tous les territoires : valorisation des soignants et des carrières en santé, politique d’investissement et de financement au service de la qualité de offre de soins, simplification des organisations et du quotidien des équipes de santé pour qu’elles se consacrent en priorité aux patients, fédération et coordination des acteurs de la santé dans les territoires, au service des usagers.

Pour le financement de leurs dépenses de fonctionnement, les ARS perçoivent une subvention de l’État inscrite à l’action 17 du programme 124 ainsi que des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie déterminées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture. Ces recettes permettent de couvrir les dépenses de personnel (85 % des dépenses), ainsi que celle de fonctionnement et d’investissement (15 %). Le personnel des ARS est diversifié : il rassemble des fonctionnaires ou des contractuels de droit public (environ 80% des effectifs) et des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale (environ 20% des effectifs).

Les dépenses d’intervention des ARS sont quant à elles principalement financées soit par l’Assurance maladie, soit par la CNSA et sont portées par les budgets annexes des agences, via notamment le fonds d’intervention régional (FIR) et le plan d’aide à l’investissement en direction des établissements médico-sociaux (PAI).

Gouvernance et pilotage stratégique

Le Conseil national de pilotage des ARS (CNP) occupe une place essentielle dans le pilotage et l’animation des ARS et assure la cohérence des politiques de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de la prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Le CNP est présidé par le ministre des solidarités et de la santé ou par délégation par le secrétaire général des ministères sociaux. Il valide toutes les instructions données aux ARS, évalue périodiquement les résultats de leurs actions dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) signé par chaque ARS avec le ministère et détermine les orientations nationales du fonds d’intervention régional.

Les CPOM de troisième génération (2019-2023) ont été signés fin 2019. Ils tirent les enseignements des CPOM précédents.

Ils comportent neuf objectifs cohérents avec la stratégie nationale de santé, déclinés en 50 indicateurs :

1) Agir sur les principaux déterminants des maladies chroniques, des incapacités et de la perte d'autonomie

2) Améliorer la structuration territoriale des soins de proximité en développant les partenariats

3) Réduire les inégalités sociales de santé des populations vulnérables

4) Améliorer la fluidité et la pertinence des prises en charge

5) Améliorer la sécurité sanitaire

6) Promouvoir les démarches de qualité de vie au travail et répondre aux attentes des professionnels de santé

7) Accroître l'efficience du système de santé

8) Accroître la participation des usagers au système de santé

9) Impulser l'efficience interne des ARS.

– ils intègrent des objectifs intéressant plusieurs directions d’administration centrale avec une ambition de transversalité ;

– ils sont composés d’un nombre limité d’indicateurs dont la cible régionale est co-construite avec les ARS pour en faire un outil de pilotage régional ;

– ils prennent en compte les particularités régionales via l’introduction d’indicateurs spécifiques régionaux proposés par les ARS ;

– ils sont suivis via un nouveau système d’information (« 6PO ») qui permet également le suivi des programmes nationaux (réformes prioritaires de l'Etat, stratégie décennale cancer, ...) et des projets régionaux de santé. Ainsi, le suivi des CPOM est directement issu du suivi des plans et programmes.

Dans le cadre de ces contrats, le partenariat avec les acteurs extérieurs à l’ARS fait l’objet d’une attention particulière, notamment avec l’assurance maladie (lien avec les conventions pluriannuelles de gestion des CPAM notamment sur le développement des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)) et avec les conseils départementaux (accords de coopération tripartite Préfecture-ARS-Conseils départementaux).

Enfin, le suivi des CPOM a également été adapté dès 2021 pour permettre un suivi de certains indicateurs liés à la crise (par exemple : doublement des capacités de réanimation…).

Le secrétariat général des ministères sociaux réunit mensuellement l’ensemble des acteurs du réseau des ARS dans le cadre d’un séminaire des directeurs généraux d’ARS. Par ailleurs, un dialogue budgétaire semestriel avec les ARS a été mis en œuvre ainsi qu’un contrôle de gestion visant à optimiser la répartition et l’utilisation des crédits budgétaires.

Le renforcement du niveau départemental des agences, afin de permettre un meilleur maillage de leur action et une plus grande proximité avec les citoyens, a été traduit en objectif stratégique dans le cadre de la nouvelle génération de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et par des mesures visant à valoriser fonctionnellement le positionnement des directeurs des délégations départementales des ARS.

Perspectives 2022

Les ARS sont très fortement impactées par la gestion de l’épidémie de COVID-19 depuis le début de l’année 2020. Elles ont été amenées à faire face à la succession de différentes vagues épidémiques (accompagnement des hôpitaux, de la médecine ambulatoire, du secteur médico-social notamment des EHPAD, et plus globalement de tous les soignants mobilisés en première ligne, organisation de cellules de crises régionales et/ou départementales, forte implication des équipes des ARS sur une durée longue, transports de malades et de professionnels de santé en lien avec les Armées, organisation des centres COVID, organisation de la permanence des soins, etc. ). Elles sont aussi mobilisées pour mettre en place le dispositif de veille épidémique en lien avec l’Assurance maladie (organisation du contact tracing, politique de tests, gestion des clusters, …). La mise en place d’une campagne de vaccination, inédite par son ampleur et sa rapidité, est venue s’ajouter en 2021 à ces missions, dans un contexte épidémique qui reste par nature incertain et changeant. En 2022, comme en 2021, le gouvernement accompagne les agences en adaptant, de façon ponctuelle et non pérenne, les capacités des agences à assurer ces missions exceptionnelles liées à la crise sanitaire. Par ailleurs, à l’issue d’une enquête ordonnée par le Premier ministre et menée par l’inspection générale des affaires sociales, des mesures de renforcement des effectifs des agences ont aussi été prises pour 2022, pour leur permettre d’assurer le déploiement de missions nouvelles qui leur sont assignées pour mettre en œuvre le Ségur de la Santé.

L’écart entre les financements de l’Etat au titre de l’année 2021 et les budgets des ARS est lié à la mise en réserve. Par ailleurs, un financement de 28 000 € correspondant au financement FTAP de 70% du poste d’ingénieur SI dans un projet de l’ARS de Nouvelle-Aquitaine retenu dans le cadre du FTAP a été positionné sur la ligne « Autres financements de l’Etat.

Le montant de la subvention pour charges de service public (SCSP) du programme 124 inscrit en projet de loi de finances pour 2022 s’établit à 593 173 042 € et intègre plusieurs mesures nouvelles, dont des mesures d’accompagnement de la transformation numérique des ARS et du renouvellement de leur système d’information budgétaire et comptable, ainsi que la prise en compte des impacts, sur la masse salariale, de certaines évolutions réglementaires ou catégorielles.

En 2022, comme en 2021, le gouvernement accompagne les agences en renforçant, de façon ponctuelle et non pérenne, leur capacité à assurer ces missions exceptionnelles liés à la crise sanitaire (emplois dit « COVID »). Par ailleurs, des mesures fortes de renforcement des effectifs des agences ont aussi été prises pour 2022 afin de leur permettre d’accompagner au mieux les acteurs sanitaires et médico-sociaux dans la politique très ambitieuse portée par le Ségur de la santé sur les investissements, qu’ils soient immobiliers ou numériques, dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux notamment. Ces renforts en personnel seront financés intégralement par l’Assurance maladie pour un montant de 9,1 M€ en année pleine. Leur volume a été établi sur la base d’une enquête auprès des ARS et d’une analyse des capacités existantes. Ils auront notamment pour mission d’instruire les projets d’investissement portés par les établissements sanitaires et médico-sociaux, de suivre la réalisation des projets retenus et d’assurer le reporting nécessaire de l’utlisation des crédits apportés par l’État et l’Union européenne.

En dehors de la subvention pour charge de service public versée par le programme 124, les ARS perçoivent :

• des subventions en provenance d’autres programmes budgétaires ;

• une contribution de l’assurance maladie (à hauteur de 167 M€ pour 2021 et qui connaîtra une hausse importante en 2022 dans le cadre du dispositif Ségur de la santé et de la prolongation d’une partie des renforts Covid).

• une contribution de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) visant à financer la formation des médecins coordonnateurs en EHPAD à l’utilisation des référentiels AGGIR et PATHOS, ainsi que l’externalisation de la validation des coupes PATHOS.