Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : Moyenne des délais enregistrés dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et caisses générales de sécurité sociale (CGSS) instruisant les demandes d’AME, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées. Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou la CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

Le délai d’instruction des demandes dAME s’est allongé à 30 jours en 2020, en raison des mouvements sociaux intervenus à la fin de l’année 2019 et au début de l’année 2020. Cette situation se justifie également par la mise en place de la centralisation d’instruction des demandes d’AME, qui a entraîné des retards initiaux, puis par la mise en œuvre des plans de continuité d’activité pendant la crise sanitaire.

A compter de 2021, le délai d’instruction se réduit mais de façon progressive compte tenu de la mise en place du nouveau contrôle relatif au dépôt physique des primo-demandes d’AME. Le délai attendu pour l’année 2021 est de 28 jours et la cible est fixée à 24 jours pour l’année 2022 puis à 20 jours à horizon 2023.

S’agissant de l’instruction des demandes en Outre-Mer, pour la CGSS de Guyane, dont le territoire concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME en Outre-mer, le délai de traitement des dossiers s’établit à 51 jours au second trimestre 2021 alors qu’il était de 36 jours au second trimestre 2020. Cet allongement du délai d’instruction des dossiers AME témoigne des difficultés liées à la gestion de la crise sanitaire, qui a été particulièrement marquée dans la région.

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national.

Le dispositif de l’aide médicale de l’Etat (AME) est attribué sous triple condition d’identité, de résidence stable et en situation irrégulière depuis plus de trois mois en France et de ressources. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.

Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier tant la procédure d’instruction que le contenu du dossier (justification de l'identité, de la résidence et des ressources). Cet indicateur mesure la part de dossiers d’AME contrôlés par les services de l’agent comptable.

Centralisés au sein des caisses d’assurance maladie de Paris, Bobigny, Marseille et Poitiers, les contrôles sont systématiquement menés a priori afin de limiter le risque d’indus. En 2020, le taux de dossiers contrôlés par les services de l’agent comptable s’établit à 13 %, soit 23 253 dossiers. Parmi eux, 312 ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 1,34 % des dossiers contrôlés. Le nombre de dossiers contrôlés est resté stable mais le nombre total de dossiers instruits a diminué, ce qui explique l’augmentation du taux entre 2019 et 2020 et le dépassement de la cible fixée à 12 % en 2020.

Afin de fiabiliser et conforter les résultats obtenus en 2020, et prendre en compte les nouveaux contrôles relatifs à la vérification de la présence physique du demandeur lors de sa première demande d’AME, le taux de dossiers contrôlés en 2021 est maintenu à 12 %. La cible est fixée à 13 % pour l’année 2022 puis à 14 % pour l’année 2023.

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

Si le délai légal de 6 mois porte sur l’ensemble des dossiers, le présent indicateur se concentre sur les victimes de pathologies lourdes, en cohérence avec la priorité fixée dans les contrats d’objectifs et de performance successifs.

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect du délai passé de 64 % en 2013 à 77 % en 2019. L’année 2020 a été marquée par la crise sanitaire où cet indicateur est retombé à 68%. La situation sanitaire, notamment les périodes de confinement, a fortement perturbé l’enregistrement des formulaires d’indemnisation et la production des offres. Si le déploiement du télétravail a permis au FIVA d’assurer la continuité de sa mission de réparation intégrale des préjudices subis par les victimes de l’amiante, il n’a pu conserver le niveau de productivité des années précédentes, une partie du processus indemnisation nécessitant la présence sur site.

En 2021, le délai légal continue d’être très majoritairement respecté puisque le délai de décision pour les pathologies graves s’est amélioré à 5 mois en moyenne sur les huit premiers mois de l’année (contre 5 mois et 2 semaines en 2020), et cela malgré le contexte sanitaire qui demeure une contrainte pour l’activité du FIVA en 2021. La prévision de réalisation de cet indicateur pour 2021, soit 75%, est donc maintenue par rapport à la précédente prévision compte tenu de l’amélioration des délais constatée.

Toutefois, plusieurs facteurs exogènes contribuent à limiter l’amélioration à long terme de cet indicateur, au-delà de la complexité médicale ou administrative que présentent, par construction, certaines demandes de victimes de pathologies lourdes :

•  les délais de traitement du groupe d’experts Mésopath pour les mésothéliomes non reconnus en maladie professionnelle (MP) ;

•  les délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, lorsque cela est nécessaire, le FIVA réalise d’abord une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux, l’incapacité fonctionnelle étant indemnisée dans un second temps, par une offre complémentaire, après réception de la reconnaissance en maladie professionnelle de l’OSS et de la notification d’attribution de rente. Hors offres complémentaires, la proportion des décisions présentées dans le délai légal a atteint 87 % au cours du premier semestre 2021. Ainsi, sans ce facteur exogène, la cible aurait été atteinte.

Sources des données : Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec des taux de respect des délais qui sont passés de 81 % en 2013 à 96 % en 2019. En 2020, compte tenu du contexte sanitaire lié au Covid, le taux s’est peu dégradé pour s’établir à 93 % grâce à l’évolution du logiciel métier SICOF et la mise en place d’un processus entièrement numérique de prise en charge des quittances.

En 2021, le délai réglementaire continue d’être respecté avec un délai moyen pour les victimes de trois semaines au cours des huit premiers mois de l’année. La prévision de réalisation de l’indicateur est estimée à 95 %, dépassant la prévision initiale.

Au-delà, il demeure toujours un aléa correspondant aux cas où l’absence de pièces nécessaires au paiement par l’agence comptable requiert des relances pouvant entraîner le non-respect du délai réglementaire.