Les crédits de l’action « Aide médicale de l’État » (AME) recouvrent exclusivement des dépenses de « transferts indirects aux ménages » (titre 6). Les montants indiqués comme ayant été consommés en titre 3 correspondent en réalité à des dépenses d’intervention d’AME du titre 6 (imputation budgétaire et comptable erronée).

L’exécution des crédits pour 2022 est en hausse de 2 % (soit 19,8 M€) par rapport à 2021 et s’élève à 1 014 339 887 €.

Cette hausse est principalement portée par l’AME de droit commun. En effet, sur ce dispositif, les dépenses s’élèvent à 968 M€ en 2022 (données de facturation de la CNAM), soit une hausse de 6,2 % par rapport à 2021. Cette augmentation est principalement liée aux postes « produits de santé » et « autres soins de ville » qui connaissent chacun une hausse de 8 % en raison de la poursuite de la reprise de la consommation après la crise sanitaire. Le poste « prestations hospitalières », bien que moins dynamique que les deux autres avec la prolongation de la garantie de financement, augmente de 5,5 % par rapport à 2021.

En outre, les dépenses d’AME de droit commun et de soins urgents ont été directement impactées par la crise sanitaire. Plusieurs mesures dérogatoires prises en 2020 pour garantir la continuité des droits ont été reconduites en 2021 et début 2022 et ont donc affecté la dépense :

• Les modalités de dépôt des primo-demandes d’AME ont été aménagées compte tenu des mesures de limitation des déplacements prises pour endiguer la propagation de la Covid‑19. L’obligation de dépôt physique des primo-demandes en CPAM a été suspendue lors du premier état d’urgence sanitaire par l’article 1^er de l’ordonnance n° 2020-312 du 25 mars 2020 relative à la prolongation des droits sociaux. Cette suspension a été reconduite jusqu’au 1^er juin 2021 puis de nouveau permise en janvier et février 2022 en raison de la vague de contaminations liée au variant Omicron. Ainsi, les primo-demandes ont pu être déposées selon les mêmes modalités que les demandes de renouvellement, et notamment par voie postale.

Les soins urgents sont financés pour partie par une dotation forfaitaire de l’État. En 2022, le montant de la dotation forfaitaire a été reconduit à l’identique de 2021, soit 70 M€.

L’AME de droit commun a été instaurée le 1^er janvier 2000 pour assurer la protection de la santé des personnes étrangères démunies, vivant en France en situation irrégulière vis-à-vis du droit au séjour, et ne pouvant donc être prises en charge par la protection universelle maladie, en vertu du devoir de solidarité nationale de l’État envers les personnes les plus précaires. Au 30 septembre 2022 (dernières données disponibles), 403 144 personnes en étaient bénéficiaires.

Les prestations de ville constituent 36 % des dépenses en 2022, dont 36 % de dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, 41 % d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, de chirurgiens-dentistes et d’auxiliaires médicaux, 8 % de frais d’analyse de biologie médicale et 7 % de frais de transports. Les soins en établissements hospitaliers représentent, en 2022, 64 % de la dépense totale engagée par l’assurance maladie, dont un peu moins d’un quart présentant une sévérité particulière en 2021 (dernière donnée disponible à ce jour). D’après le rapport de l’OMS sur la santé des réfugiés et des migrants dans la région européenne publié en janvier 2019[1], les mauvaises conditions de vie lors des transits ou dans les pays d’accueil sont responsables de la dégradation de leur état de santé, d’où la nécessité de favoriser l’accès aux soins de ces personnes.

[1] Rapport mondial sur la santé des réfugiés et des migrants : résumé [World report on the health of refugees and migrants : summary]. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019.

En 2021, dernière année pour laquelle les données par pathologie étaient disponibles, les bénéficiaires de l’AME étaient ainsi soignés à l’hôpital. Les séjours en médecine représentent près de la moitié des séjours des patients AME et portent majoritairement sur des pathologies relevant de la pneumologie, de l’hépato-gastro-entérologie, de la neurologie médicale, de l’endocrinologie, du diabète et des maladies métaboliques ainsi que des affections cardio-vasculaires. L’obstétrique représente 27 % des séjours hospitaliers, et la chirurgie 18 %. Les dialyses représentent 55 % des séances, contre 30 % pour les chimiothérapies et 13 % pour les radiothérapies. Les dépenses des établissements publics et publics à but non lucratif en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) représentent un peu plus de la moitié des dépenses hospitalières de l’AME en 2021 (278 M€). Viennent ensuite les soins de suite et de réadaptation pour 15 % (73 M€), la psychiatrie (14 %, 71 M€), les soins en cliniques hors hospitalisation (13 %, 67 M€) et l’hospitalisation à domicile (2 %, 7 M€).

S’agissant des caractéristiques de la population bénéficiaire de l’AME, celle-ci est majoritairement jeune : 70 % des bénéficiaires ont moins de 40 ans et 25 % sont des mineurs. Les hommes représentent 56 % de l’effectif total. 78 % des bénéficiaires de l’AME sont des personnes seules, 9 % sont des foyers constitués de 2 personnes, 4,5 % de 3 personnes et 7 % de 4 personnes et plus (données au 30 septembre 2022).

S’agissant des dépenses de l’AME, leur réalisation en 2022 est supérieure à la prévision à hauteur de 25 M€. Il en résulte une annulation de la créance totale de l’État sur la CNAM au titre de l’AME de droit commun (25 M€ en 2021) et la constitution d’une dette, d’un montant toutefois très faible : 0,295 M€. 

Plus précisément, les dépenses enregistrées par la CNAM en 2022 s’élèvent à 968 M€, en hausse de 6,2 % par rapport à 2021. Cette évolution correspond à :

•  une hausse de 7 % des dépenses de soins de ville (+23,8 M€) ;

• une hausse de 6 % des dépenses hospitalières (+34,9 M€).

La méthode de calcul des prévisions 2022 a été identique à celle mise en place en 2021. Elle repose sur une combinaison de la prévision du volume de prestations hospitalières, de la dépense remboursée en médicaments et de la dépense remboursée pour l’ensemble des autres soins. Elle se fonde sur les éléments de facturation qui constituent des données plus fiables et sont disponibles plus rapidement que celles sur les effectifs. La prévision associée aux prestations hospitalières peut être décomposée entre dépense moyenne et nombre de consommants car la dépense moyenne est relativement stable dans le temps.

Il est à noter que certaines inflexions des dépenses d’AME interviennent parfois tardivement dans l’année, et ne peuvent pas être intégrées dans la budgétisation pour l’année suivante ou dans le schéma de fin de gestion. En effet, le montant définitif des dépenses d’AME n’est connu qu’en début d’exercice suivant compte tenu des délais de clôture des comptes de l’assurance-maladie (en mars de l’année N+1), et ne peut dès lors être intégralement pris en compte au moment de la budgétisation initiale. Cela explique notamment l’écart entre l’exécution et la dépense totale supportée par la CNAM, qui peut donner lieu à l’accroissement de la dette entre l’État et la CNAM ou à sa résorption. Les données sur les bénéficiaires au 31 décembre sont quant à elles disponibles au début du mois de mai de l’année suivante.

Les données au 31 décembre 2022 montrent une forte hausse des dépenses par rapport à 2021 pour tous les postes : +8 % pour les médicaments et les autres soins de villes (y compris actes et consultations externes) et +5,5 % pour les prestations hospitalières (hors soins externes).Cette hausse est liée au rattrapage après la crise sanitaire. En effet, l’année 2021 était encore marquée par une sous-consommation de soins.

2°) Les soins urgents, deuxième poste de dépenses du programme

En poursuivant les mêmes objectifs de solidarité nationale et de santé publique que l’AME, le dispositif des « soins urgents » permet la prise en charge ponctuelle des frais hospitaliers :

• de personnes en situation irrégulière qui ne peuvent bénéficier de l’AME notamment parce qu’elles n’en remplissent pas la condition de résidence ;

• des demandeurs d’asile majeurs pendant le délai de carence de 3 mois avant leur accès à la protection maladie universelle. 

Ces soins ont un périmètre restreint. Ils concernent les soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé, les soins destinés à éviter la propagation d’une maladie ainsi que les soins des femmes enceintes ou des nouveau-nés, dispensés exclusivement en établissement hospitalier.

La prise en charge de ces soins correspond ainsi aux remboursements de frais de séjour et de séances hospitaliers, qui ne sont pas rattachés à des individus puisque ceux-ci, par définition, ne sont pas affiliés à un dispositif de prise en charge des frais de santé. Il n’est donc pas possible d’effectuer un suivi des personnes bénéficiant de soins dans le cadre.

Toutefois, cette donnée peut être approchée par le biais du nombre d’hospitalisations au titre des « soins urgents » sur le champ médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) : 15 672 séjours et séances ont ainsi été pris en charge en 2021 (les données ATIH pour 2022, seront disponibles à l’automne 2023), soit une hausse de 6,2 % par rapport à 2020.

Ces éléments sont transmis par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) qui fournit également des informations sur les soins consommés et ces patients. Ainsi, en 2021, plus de la moitié de ces séjours concerne le champ de la médecine et près du tiers sont des séjours obstétricaux. En 2021, 77 % des séances concernent la dialyse et 16 % la chimiothérapie.

L’état de santé des personnes prises en charge apparaît fortement dégradé, comme en témoigne la proportion de séjours sévères (séjours longs présentant certaines complications ou comorbidités associées), qui s’élève à 35 % des séjours en 2021. Ces séjours sévères représentent les trois-quarts du volume économique total des séjours MCO pris en charge au titre des soins urgents (valorisation des séjours selon les tarifs nationaux des GHS, hors séances, obstétrique et séjours pour maladies dues à une infection par le VIH). Ainsi, quelle que soit la tranche d’âge, le nombre moyen de journées d’hospitalisation par séjour est plus élevé parmi les patients pris en charge au titre des « soins urgents » que parmi l’ensemble des assurés en population générale (respectivement 7,6 journées et 4,8 journées).

Dans un souci d’efficience de gestion, le traitement des factures de « soins urgents » est centralisé depuis le 11 juin 2018 au sein de deux CNSU (Centres nationaux de traitement des soins urgents) :

• le CNSU de Paris prend en charge le traitement des factures pour l’ensemble des 8 caisses d’Île-de-France ;

• le CNSU de Calais reprend progressivement jusqu’en 2021 l’ensemble des dossiers des autres caisses, y compris dans les DOM.

Ce dispositif fait ainsi l’objet de mesures de contrôle, aux différentes étapes du processus de demande et de facturation.

Un premier niveau de contrôle est ainsi effectué au moment de la demande préalable d’AME, les services de l’agent comptable de la CNAM ayant notamment réalisé des contrôles renforcés sur 14,4 % des demandes d’AME 2022.

Un second niveau de contrôle est effectué au moment de la liquidation des factures de « soins urgents ». Un renforcement de ces contrôles est d’ores et déjà mis en œuvre dans le cadre de la centralisation du traitement de ces factures. Les services de l’agent comptable des CNSU ont mis en place un plan de contrôle des frais remboursés au titre des « soins urgents » sur le périmètre actuel de reprise. Les supervisions a priori de l’ordonnateur et les contrôles du directeur comptable et financier (à la fois ex-ante et ex-post) portent sur la vérification « administrative » de la conformité des paiements, tant sur l’absence de droits autres de la personne, la présence des pièces au dossier, l’absence de paiements multiples ou encore la vérification de l’annulation de la facture de l’hôpital pour les prises en charge aux « soins urgents » refusées. 10 % des dossiers sont ainsi contrôlés, de manière aléatoire ou ciblée sur les plus forts montants.

D’après les dernières données de facturation de 2022, la dépense sur les soins urgents s’élève à 86,2 M€. Depuis 2004, une dotation forfaitaire est versée par l’État à la CNAM au titre de ces dépenses. Compte-tenu de l’entrée en vigueur des mesures de périmètre précitées, elle a été augmentée de 30 M€ pour s’établir à 70 M€ à compter de l’année 2020. 

3°) L’AME humanitaire et les autres dépenses de l’AME

La consommation globale de ces crédits dont la gestion est déléguée aux services déconcentrés a représenté en 2022 496 698 € en AE et 496 639 € en CP.

Les crédits consommés correspondent au remboursement direct et ponctuel de prises en charge exceptionnelles décidées par le ministre chargé de l’action sociale en faveur de personnes françaises ou étrangères ne résidant pas en France (AME dite « humanitaire » en application de l’article L. 251-1 code de l’action sociale et des familles) et au remboursement des frais pharmaceutiques et dépenses de soins infirmiers pour les personnes gardées à vue prévu à l’article L. 251-1 code de l’action sociale et des familles (décret d’application n° 2009-1026 du 25 août 2009) ainsi que pour les personnes placées en centres de rétention administrative (article 11 de l’arrêté du 17 décembre 2021 relatif à la prise en charge sanitaire des personnes retenues dans les centres de rétention administrative.

La dotation de l’État au FIVA s’élevait à 8 M€ en LFI. La réserve de précaution étant de 0,32 M€, le montant des crédits disponibles était de 7,68 M€. L’ensemble de ces crédits a été consommé.

Comptes du FIVA :

Lecture du tableau : les charges sont constituées des versements aux victimes directes et aux ayants-droit, ainsi que des charges administratives. Les produits sont constitués des dotations respectives de l’État et de la branche AT/MP de la sécurité sociale. Les reprises sur provisions correspondent à des offres émises n’ayant pas été acceptées au cours de l’année précédente.

1) Le montant des charges du FIVA s’élève à 322,6 M€ en 2022

Les dépenses d’indemnisation atteignent 264,8 M€ en 2022, enregistrant ainsi une baisse de 3,5 % par rapport à 2021 (274,4 M€) confirmant en 2022 que l’activité ne retrouve pas les niveaux qui avaient cours avant la crise sanitaire.

Le montant total des dépenses d’indemnisation du FIVA (dépenses d’indemnisation et provisions correspondant aux offres d’indemnisation réalisées, soit 312,8 M€) est inférieur aux projections réalisées dans le cadre de la LFI 2022 (‑46,2 M€, soit ‑12,9 %). La prévision réalisée fin 2021 qui prévoyait une dépense d’indemnisation en hausse pour 2022 s’appuyait sur l’hypothèse d’un prolongement de la reprise du nombre de nouveaux dossiers observée entre 2020 et 2021. Cette hypothèse ne s’est pas réalisée.

Les autres charges s’élèvent à 9,76 M€ en 2022, stables par rapport à 2021.

2) Les produits atteignent 307,4 M€

La contribution de la branche AT/MP se monte à 220 M€, à isopérimètre par rapport 2021.

Le résultat au titre de l’exercice 2022 s’élève à ‑15,14 M€.

Le fonds de roulement, qui était de 120,9 M€ fin 2021, s’élève à 110,4 M€ fin 2022. Ce niveau, bien qu’en baisse, reste supérieur à la réserve prudentielle de deux mois de dépenses d’indemnisation au rythme actuel (50 M€). 

La demande globale affiche une hausse en 2022 (18 164 demandes enregistrées soit 6 % de plus qu’en 2021) sans pour autant revenir à son niveau d’avant la crise Covid‑19 (19 725 demandes enregistrées en 2019). Le nombre de demandes d’indemnisation relatives aux victimes directes en 2022 (6 441 demandes, dont 3 008 présentées par des ayants droit pour le compte des victimes directes) est inférieur à la prévision en LFI 2022 (7 200 demandes).

Les demandes d’indemnisation enregistrées en 2022 au titre des préjudices des ayant-droits (11 723) ont été plus nombreuses qu’en 2021 (10 824) mais sont également restées en deçà de la prévision en LFI 2022 (13 200 unités anticipées).

Il convient de noter que le stock des dossiers n’ayant donné lieu à aucune offre à fin 2022 (1 984) est resté maîtrisé en deçà des 2 000 unités. Par ailleurs, au sein de ces dossiers, 936 (47,2 %) étaient non recevables au 31 décembre (jusqu’à transmission des pièces nécessaires à leur instruction).