Indicateur 1.1 « Délai moyen d’attribution de l’AME »

En 2022, 322 176 demandes d’AME ont été traitées par les caisses d’assurance maladie.

Le délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’AME s’établit à 28 jours sur l’ensemble de l’année 2022. Ce résultat, constitue une amélioration par rapport au délai moyen de 33 jours observé en 2021. Bien que la cible était initialement fixée à 24 jours pour l’année 2022, ce résultat correspond également au délai prévisionnel revu en cours d’année 2022 compte tenu des difficultés liées à la montée en charge du nouveau pôle d’instruction des demandes d’AME à la caisse primaire d’assurance maladie de Poitiers, aux absences d’agents en raison du contexte sanitaire et à l’augmentation globale des demandes d’AME.

Différentes améliorations de l’outil de gestion des demandes d’AME ont été planifiées en octobre 2022 et devraient conduire à des allègements de gestion favorisant l’accélération des délais de traitement. L’impact devrait être observé dès 2023.

Indicateur 1.2 « Pourcentage des dossiers d’aide médicale de l’État contrôlés »

Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous triple condition : le demandeur doit ainsi être en capacité de justifier de son identité, de trois mois de séjour irrégulier en France et de ressources inférieures au plafond de la complémentaire santé solidaire sans participation financière. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.

Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier la présence et la conformité des pièces justificatives, le respect des conditions d’attribution du droit et de qualité de l’enregistrement dans le système d’information. Cet indicateur de contrôle mesure la part de ces dossiers soumis à cette double instruction, ainsi ciblés sur le risque principal du dispositif que constituerait une attribution à tort des droits AME.

Grâce à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole, les contrôles ont pu être renforcés depuis le 1^er janvier 2020, avec la hausse du taux de dossiers contrôlés (auparavant fixés 10 %), et la mise en œuvre systématique de ces contrôles a priori, afin de réduire fortement les montants des indus.

En 2022, la cible de 13 % a été dépassée puisque le taux de dossiers contrôlés s’établit à 14,4 %. 43 389 dossiers ont ainsi fait l’objet d’un contrôle a priori et, parmi eux, 1 172 ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 2,7 % des dossiers contrôlés. 

D’autres actions de contrôles sont menées sur l’AME, notamment dans le cadre de nouvelles mesures prises par le Gouvernement en 2020 en vue de renforcer les exigences de contrôle des conditions d’accès à ce droit.

• Les caisses vérifient la présence physique des demandeurs de l’AME qui doivent désormais déposer leur première demande en main propre. Cette obligation déjà suspendue jusqu’au 1^er juin 2021 en raison des mesures de restriction des déplacements durant la crise sanitaire, l’a de nouveau été en janvier et février 2022 en raison de la vague de contaminations liées au variant Omicron.

• Pour l’attribution de l’AME, les caisses contrôlent depuis le 1^er janvier 2020 la condition de séjour irrégulier de trois mois, alors qu’une condition de résidence stable de trois mois était auparavant appliquée. Cela vise à prévenir les abus potentiels de personnes arrivant sur le territoire munies d’un visa touristique et qui bénéficieraient immédiatement à l’expiration du titre d’une prise en charge des soins par le biais de l’AME.

• Ayant accès à l’outil Visabio depuis l’été 2020, les caisses peuvent détecter les dissimulations de visas et vérifier que les demandeurs de l’AME ne disposent pas de visas et sont donc bien en situation irrégulière. En 2022, les caisses ont interrogé Visabio 297 181 fois et trouvé un visa dans 5,7 % des cas. Le visa détecté pouvant être en cours ou échu, le rejet du dossier d’AME n’a pas été systématique.

Depuis le 1^er janvier 2021, le service du contrôle médical de l’assurance maladie peut être sollicité pour accorder la prise en charge de certains soins. En effet, le bénéfice de certaines prestations, programmées et non urgentes est soumis pour les majeurs à une condition d’ancienneté à l’AME, fixée à neuf mois. Dans les cas où un défaut de prise en charge pourrait entraîner, pour le bénéficiaire, des conséquences vitales ou graves et durables, une dérogation à cette condition est possible après accord du service du contrôle médical de l’assurance maladie. En 2022, les caisses ont reçu 21 demandes d’accord préalable. Sur ce total, 15 demandes ont été considérées comme infondées en raison d’une ancienneté à l’AME supérieure à neuf mois ou parce qu’il s’agissait d’une prestation dont la prise en charge n’est pas soumise à cette procédure.

En outre, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la CNAM, menés a posteriori :

• Sur la stabilité de la résidence, un nouveau programme national de contrôle contentieux de la protection universelle maladie (PUMA) a été lancé le 12 juin 2019 et concerne l’ensemble des assurés et les bénéficiaires de l’AME. Les dossiers à étudier dans le cadre de ce programme sont issus d’une sélection sur la base d’une requête « multi-hébergeurs », de l’exploitation des signalements externes (CAF, Pôle Emploi, DGFIP, consulats) et internes (centre national des soins à l’étranger). Les dossiers sont également issus des échanges avec les consulats : en 2020, 353 signalements ont été traités contre 187 en 2019. 

• S’agissant de la consommation de soins, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans le programme « méga-consommant », qui consiste à contrôler les assurés qui demandent le remboursement de quantités importantes de médicaments ou de dispositifs médicaux. Ce programme est mis en œuvre en parallèle de contrôles effectués auprès des professionnels de santé pour déceler les fraudes lors des prescriptions ou facturations, notamment pour des traitements de substitution aux opiacés. Il importe en effet d’articuler ces deux types de contrôles car la mise en évidence lors des investigations d’un réseau se livrant à un trafic implique potentiellement des assurés mais également le prescripteur et celui qui délivre les médicaments.

Dans ce contexte, selon les dernières données disponibles, les contrôles sur le versement à bon droit de l’AME ont permis de détecter 87 dossiers frauduleux en 2022. Le montant du préjudice s’élève à 0,5 M€ en 2022 (33 M€ de préjudice subi et 0,15 M€ de préjudice évité) contre 0,9 M€ en 2021.

Indicateur 2.1 « Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois »

Si le délai légal de 6 mois porte sur l’ensemble des dossiers, le présent indicateur se concentre sur les victimes de pathologies lourdes, en cohérence avec la priorité fixée dans les contrats d’objectifs et de performance successifs.

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect du délai légal passé de 64 % en 2013 à 77 % en 2019. S’il s’est dégradé en 2020, en raison de la crise sanitaire (68 % cette année-là), il est repassé depuis au-dessus de la barre des 70 % (75 % en 2021 puis 71 % en 2022). Ce léger recul sur un an n’est pas lié à une dégradation du délai moyen de décision qui est resté constant à 5 mois au cours des deux dernières années.

En effet, en dehors de ces éléments conjoncturels, le FIVA est dépendant des délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale. Le FIVA étant tenu de déduire les prestations versées par ces organismes au titre de l’incapacité fonctionnelle, il est souvent amené à faire des offres partielles portant uniquement sur les autres préjudices extrapatrimoniaux, l’incapacité fonctionnelle étant indemnisée dans un second temps, par une offre complémentaire, après réception de la reconnaissance en maladie professionnelle de l’organisme et de la notification d’attribution de rente.

En excluant du calcul ces offres complémentaires, la proportion des décisions présentées dans le délai légal augmente de 7 points pour être quasiment à la cible et atteindre 78 %.

Indicateur 2.2 « Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois »

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds d’améliorer de façon significative ses délais de paiement avec des taux de respect des délais qui sont passés de 81 % en 2013 à 96 % en 2019.

La mise en œuvre en 2020 d’un processus entièrement numérique de prise en charge des quittances dans le logiciel métier SICOF, malgré un contexte sanitaire très dégradé en raison du Covid‑19, a permis de maintenir un niveau élevé de réalisation, toujours supérieur à 90 % : 93 % en 2020, 96 % en 2021 puis 92 % en 2022. Ce recul, qui ne permet pas d’atteindre la cible fixée à 95 %, s’explique par des difficultés conjoncturelles liées au personnel mobilisable au cours du second semestre en particulier.

Pour un certain nombre de dossiers, le FIVA est dépendant de la transmission par la victime des pièces nécessaires au paiement, élément susceptible d’impacter le délai réglementaire.