Missions

Les 18 ARS assurent à l’échelon régional, et dans les départements via leurs délégations départementales, le pilotage de la politique sanitaire, médico-sociale et sociale de l’État. Elles ont un rôle d’impulsion de cette politique et de coordination des différents acteurs de santé en région. A ce titre, elles mettent en œuvre dans les territoires l’action du gouvernement en matière de politique de santé publique et de pilotage de l’offre de soins.

Les ARS se voient confier deux grandes missions :

• le pilotage de la politique de santé publique en région (veille et sécurité sanitaires, définition, financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé, préparation et gestion des crises sanitaires) ;

• la régulation de l’offre de santé dans toutes ses dimensions (secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier) afin de répondre aux besoins de la population, de garantir l’efficacité du système de santé et d’améliorer sa performance.

Leur rôle a été renforcé par la loi de modernisation du système de santé promulguée le 26 janvier 2016, qui met l’accent sur la territorialisation de l’action des ARS en matière d’organisation des parcours de santé pour un meilleur accès aux soins et une prise en charge de qualité. Cette orientation a été confirmée par la loi «  3DS  » relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale du 21 février 2022. Les ARS participent également à la mise en œuvre de « Ma santé 2022 », notamment à travers le développement de projets de santé de territoire partout en France, le financement de nouveaux modes d’organisation des soins ou encore le pacte de refondation des urgences.

Depuis le printemps 2020, du fait de la nature de leurs missions et en lien avec les préfectures, les autres ministères, l’Assurance maladie et l’ensemble des acteurs locaux (élus, établissements de soins, établissements médicosociaux, professionnels de santé et soignants, associations, ...), les ARS sont en première ligne face à l’épidémie de COVID‑19, inédite par son ampleur et par ses répercussions sanitaires et sociales. Dans ce contexte, le gouvernement a accompagné les ARS pour couvrir les dépenses directement liées à la crise et pour renforcer, de façon temporaire, leurs moyens d’intervention. Un schéma similaire mais de moindre ampleur a été mis en place face à l’épidémie de « variole du singe » et sur le volet sanitaire de l’accueil des déplacés venant d’Ukraine.

Par ailleurs, les ARS mettent en œuvre les mesures régionales du Ségur de la santé lancé en 2020. L’ambition du Ségur de la santé se veut à la hauteur du rôle essentiel des soignants et des difficultés qu’ils rencontrent, que la crise sanitaire a une nouvelle fois mises en lumière. Le Ségur de la Santé définit ainsi des objectifs ambitieux qui trouvent leur application dans tous les territoires : valorisation des soignants et des carrières en santé, politique d’investissement et de financement au service de la qualité de l’offre de soins, simplification des organisations et du quotidien des équipes de santé pour qu’elles se consacrent en priorité aux patients, fédération et coordination des acteurs de la santé dans les territoires, au service des usagers.

Les ARS ont en outre déployé au premier semestre 2022 un plan de contrôle exceptionnel des EHPAD qui se poursuivra sur les deux années à venir afin de contrôler l’ensemble des EHPAD sur cette période.

Elles sont également pleinement mobilisées pour renforcer la démocratie en santé dans les territoires, notamment en appui des Conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) dont le mandat a été renouvelé sur la base de missions élargies.

Pour le financement de leurs dépenses de fonctionnement, les ARS perçoivent une subvention de l’État inscrite à l’action 17 du programme 124 ainsi que des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie déterminées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture. Ces recettes permettent de couvrir les dépenses de personnel (85 % des dépenses), ainsi que celles de fonctionnement et d’investissement (15 %). Le personnel des ARS est diversifié : il rassemble des fonctionnaires ou des contractuels de droit public (environ 80 % des effectifs) et des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale (environ 20 % des effectifs).

Les dépenses d’intervention des ARS sont quant à elles principalement financées soit par l’Assurance maladie, soit par la CNSA et sont portées par les budgets annexes des agences, via notamment le fonds d’intervention régional (FIR) et le plan d’aide à l’investissement en direction des établissements médico-sociaux (PAI).

Gouvernance et pilotage stratégique

Le Conseil national de pilotage des ARS (CNP) occupe une place essentielle dans le pilotage et l’animation des ARS et assure la cohérence des politiques de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de la prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Le CNP est présidé par les ministres en charge de la santé et des solidarités, ou, par délégation par le secrétaire général des ministères sociaux. Il valide toutes les instructions données aux ARS, évalue périodiquement les résultats de leurs actions dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) signé par chaque ARS avec le ministère et détermine les orientations nationales du fonds d’intervention régional.

Les CPOM de troisième génération (2019-2023) ont été signés fin 2019. Sur le principe, ils ont été conçus pour tirer les enseignements des CPOM précédents :

• ils intègrent des objectifs intéressant plusieurs directions d’administration centrale avec une ambition de transversalité ;

• ils sont composés d’un nombre limité d’indicateurs dont la cible régionale est co-construite avec les ARS pour en faire un outil de pilotage régional ;

• ils prennent en compte les particularités régionales via l’introduction d’indicateurs spécifiques régionaux proposés par les ARS ;

• ils sont suivis via un nouveau système d’information (« 6PO ») qui permet également le suivi des programmes nationaux (réformes prioritaires de l’État, stratégie décennale cancer, ...) et des projets régionaux de santé. Ainsi, le pilotage des CPOM est directement issu de celui des plans et programmes.

Dans le cadre de ces contrats, le partenariat avec les acteurs extérieurs à l’ARS fait l’objet d’une attention particulière, notamment avec l’Assurance maladie (lien avec les conventions pluriannuelles de gestion des CPAM notamment sur le développement des Communautés professionnelles territoriales de santé) et avec les conseils départementaux (accords de coopération tripartite Préfecture-ARS-Conseils départementaux).

Cependant, le contexte de crise depuis 3 ans a impacté fortement le suivi des CPOM dès le début de la mise en place de ces contrats. Il a nécessairement dû être adapté tout en permettant depuis 2021 d’avoir notamment une vision synthétique de l’activité liée à la crise COVID (adaptation des contrats avec intégration d’indicateurs spécifiques en 2021, point spécifique sur les actions de gestion de crise).

Le secrétariat général des ministères sociaux réunit mensuellement l’ensemble des acteurs du réseau des ARS dans le cadre d’un séminaire des directrices et des directeurs généraux d’ARS. Par ailleurs, un dialogue budgétaire semestriel avec les ARS a été mis en place ainsi qu’un contrôle de gestion visant à optimiser la répartition et l’utilisation des crédits budgétaires.

Le renforcement du niveau départemental des agences, afin de permettre un meilleur maillage de leur action et une plus grande proximité avec les citoyens, a été traduit en objectif stratégique dans le cadre de la nouvelle génération de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et par des mesures visant à valoriser fonctionnellement le positionnement des directeurs des délégations départementales des ARS.

Perspectives 2023

Les ARS restent fortement mobilisées sur la gestion des multiples crises sanitaires : la gestion du Covid qui demeure malgré son accalmie (veille sanitaire, rappels de vaccination, protection des plus fragiles notamment dans les EHPAD), l’épidémie de « variole du singe », la continuité des services d’urgence et des soins dans les établissements médico-sociaux notamment les EHPAD, les questions sanitaires liées aux problématiques climatiques (qualité des eaux, canicules, effet des pollutions sur la santé …).

Dans le cadre de la relance de l’investissement soutenue par une enveloppe de 19 Mds€ pour transformer le système de santé, les ARS jouent désormais un rôle majeur dans une logique de déconcentration de cette politique de soutien en faveur d’une meilleure évaluation des besoins à couvrir sur l’ensemble des secteurs sanitaire, médico-social et de ville.

Les ARS poursuivront également en 2023, l’animation territorialisée du Ségur de la santé, dans ses différents volets : transformation numérique, prévention et lutte contre les inégalités de santé, développement de la télésanté, de l’accès aux soins non programmés et de l’exercice coordonné notamment .

2023 sera en outre une année charnière dans le pilotage territorial de politique de santé et donc du réseau des ARS. La nouvelle stratégie nationale de santé devra être adoptée en prenant en compte à la fois les nouvelles orientations du gouvernement mais aussi la suite des crises successives (crise COVID, crise des urgences, crise des ressources humaines). Elle s’inscrira dans le cadre des enseignements tirés de la conférence des parties prenantes lancée à l’automne 2022 et du renouvellement des projets régionaux de santé (PRS) qui devront être adoptés avant le 1^er novembre 2023.

L’anticipation de la signature des CPOM de 4^e génération, initialement prévue en 2024, permettra de profiter de cette opportunité d’aligner à la fois les calendriers mais aussi les différents niveaux de pilotage afin de revenir à l’esprit de la loi. Le CPOM État-ARS se repositionnera en articulation avec les stratégies nationales (SNS, plans nationaux) et les projets territoriaux que sont les PRS.

Le montant de la subvention pour charges de service public (SCSP) du programme 124 inscrit en projet de loi de finances pour 2023 s’établit à 615 375 779 € et intègre notamment une autorisation de recrutements hors renforts exceptionnels de crise à hauteur de 45 ETP, ainsi que les crédits permettant de financer les renforts d’emplois pour l’inspection contrôle des EHPAD et les renforts alloués aux ARS en vue de la préparation des Jeux Olympiques 2024.

Les mesures fortes de renforcement des effectifs des agences (+118 ETP) initiées en 2022 se prolongent par l’extension en année pleine des recrutements, soit +59 ETPT en 2023, afin de leur permettre d’accompagner au mieux les acteurs sanitaires et médico-sociaux dans la politique très ambitieuse portée par le Ségur de la santé sur les investissements, qu’ils soient immobiliers ou numériques, dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux notamment. Ces renforts en personnel sont financés intégralement par l’Assurance maladie.

Le montant estimatif de la subvention pour charges d’investissement (SCI) du programme 124 inscrit en projet de loi de finances pour 2023 s’établit à 8,8 M€. Ce montant est à ce stade valorisé à partir des dépenses d’investissement inscrites aux budgets initiaux des ARS sur les trois dernières années. Le dispositif étant nouveau, le montant sera stabilisé fin 2022 et en cours de gestion 2023.

En dehors de la subvention pour charges de service public et de la subvention pour charges d’investissement versées par le programme 124, les ARS perçoivent :

• des subventions en provenance d’autres programmes budgétaires ;

• une contribution de l’assurance maladie dont le montant (181 M€) a connu une hausse importante en 2022 dans le cadre du dispositif Ségur de la santé ;

• une contribution de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) visant à financer la formation des médecins coordonnateurs en EHPAD à l’utilisation des référentiels AGGIR et PATHOS, ainsi que l’externalisation de la validation des coupes PATHOS.

Le PLF 2023 intégre par ailleurs les crédits correspondant à l’impact de la hausse de 3,5 % du point fonction publique pour les agents des ARS.