Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : Moyenne des délais enregistrés dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et caisses générales de sécurité sociale (CGSS) instruisant les demandes d’AME, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées. Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou la CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

Le délai moyen d’instruction des demandes d’AME s’est allongé, passant de 30 jours en 2020 à 33 jours en 2021.

En 2021, un renforcement des équipes dédiées à l’instruction des demandes d’AME a été opéré au regard du volume de dossiers à traiter et du temps nécessaire pour les instruire, compte tenu notamment des nouveaux contrôles induits par les mesures de lutte contre les détournements, entrées en vigueur en 2020. Ainsi, un quatrième pôle d’instruction des demandes d’AME a été mis en place au sein de la caisse primaire d’assurance maladie de Poitiers, afin de mobiliser des ressources supplémentaires pour le traitement des dossiers et contribuer au développement d’une meilleure expertise et à l’augmentation de la capacité de travail sur les dossiers d’AME.

La création de ce nouveau pôle a nécessité un temps d’appropriation des spécificités de l’AME par les agents, conduisant à court terme à une augmentation des délais de traitement par ces derniers. Par ailleurs, le nombre global de demandes d’AME a progressé, passant de 244 000 en 2019 à 273 000 en 2020 (+12 %), puis à près de 300 000 en 2021 (+10 %). Enfin, le contexte sanitaire a également eu un impact sur les effectifs d’agents dédiés à l’instruction des demandes d’AME avec des absences pénalisantes pour la maîtrise des délais.

S’agissant de l’instruction des demandes en outre-mer, pour la CGSS de Guyane, dont le territoire concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME en outre-mer, le délai de traitement des dossiers s’établit à 37 jours au deuxième trimestre 2022 alors qu’il était de 51 jours au deuxième trimestre 2021. Ce délai d’instruction en Guyane plus long que le délai moyen témoigne des difficultés liées à la gestion de la crise sanitaire, qui a été particulièrement marquée dans la région.

Différentes améliorations de l’outil de gestion des demandes d’AME sont planifiées en octobre 2022 et devraient conduire à des allègements de gestion favorisant l’accélération des délais de traitement. L’impact devrait être observé en 2023. Le ralentissement attendu de la hausse des bénéficiaires, après un effet d’accélération lié à la crise sanitaire, devrait également réduire le délai moyen d’attribution de l’AME. Toutefois, au regard des difficultés rencontrées au cours de l’année, le délai moyen en 2022 devrait être plus proche des 28 jours que des 24 jours initialement ciblés. La cible pour 2023 est fixée à 24 jours et celle pour 2024 à 20 jours. 

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national.

Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous condition de ressources et de résidence stable et irrégulière depuis plus de trois mois en France. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.

Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier tant la procédure d’instruction que le contenu du dossier (justification de l’identité, de la résidence et des ressources). Cet indicateur mesure la part de dossiers d’AME contrôlés par les services de l’agent comptable.

Centralisés au sein des caisses d’assurance maladie de Paris, Bobigny, Marseille et Poitiers, les contrôles sont systématiquement menés a priori afin de limiter le risque d’indus. En 2021, la cible de 12 % de taux de dossiers contrôlés a été dépassée puisque ce taux s’est finalement établi à 14 %. 43 558 dossiers ont ainsi fait l’objet d’un contrôle a priori et, parmi eux, 1 134 ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 2,6 % seulement des dossiers contrôlés.

Pour l’année 2022, il a été demandé aux services de l’agent comptable de contrôler 13 % des dossiers. La cible pour 2023 est fixée à 14 % soit une évolution d’un point par rapport à 2022. Cette cible est maintenue à 14 % pour 2024, sachant que l’augmentation du volume des dossiers traités, comme cela est constaté ces dernières années, conduit en pratique à une augmentation du nombre de dossiers contrôlés.

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

La crise sanitaire a fortement impacté l’activité du fonds sur les exercices 2020 et 2021 avec un recul de cet indicateur au cours des deux derniers exercices pour la première fois depuis 2012 (68 % en 2020, puis 75 % en 2021, contre 77 % en 2019).

Le contexte sanitaire a continué de produire ses effets au début de l’année 2022, en particulier durant les mois de janvier et février marqués par un nouveau pic épidémique impliquant de nouvelles perturbations dans l’organisation de l’établissement (déploiement massif du télétravail) ce qui est un élément d’explication de son niveau actuel sur les sept premiers mois de l’année (74 %) encore éloigné de l’objectif fixé à 80 % pour l’année 2022 mais stable par rapport à 2021 (75 %).

Il convient toutefois de noter que cet indicateur est dépendant des délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, lorsqu’une procédure de reconnaissance en maladie professionnelle est en cours ou lorsque la rente servie à ce titre n’a pas encore été notifiée par l’OSS, le FIVA réalise une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux autres que l’incapacité fonctionnelle. Cette dernière sera indemnisée dans un second temps, par une offre complémentaire, après réception de la notification de rente de l’OSS. Ces offres complémentaires ne représentent en moyenne que 2 à 3 % du montant total de l’offre, mais peuvent concerner la moitié des dossiers.

Les victimes exposées dans un cadre professionnel représentent chaque année plus des deux tiers des demandeurs s’adressant au FIVA. Hors offres complémentaires, la proportion des décisions présentées dans le délai légal atteint 81 % depuis le début de l’année 2022, soit un niveau légèrement supérieur à la cible globale.

Sources des données : Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

Malgré l’ampleur de la crise sanitaire intervenue à compter de l’exercice 2020, impactant nettement l’activité de l’établissement, l’organisation mise en place entre les services indemnisation et comptable, accompagnée d’une évolution technique du logiciel métier, a permis de stabiliser le délai moyen de paiement et de limiter la dégradation de l’indicateur en 2020 (93 % après 96 % en 2019) avant d’assurer sa remontée dès 2021 (96 %).

Au-delà d’une cible légèrement relevée à 97 % à partir de 2024, il demeure toujours un aléa correspondant aux cas où l’absence (ou le défaut de qualité) des pièces nécessaires au paiement par l’agence comptable requiert des relances pouvant entraîner le non-respect du délai réglementaire.