Missions et réalisations 2023

Les agences régionales de santé (ARS) pilotent la politique sanitaire et médico-sociale de l’État dans les territoires. Il existe 18 ARS, une par région, composées d’un siège régional et de délégations départementales, devant assurer à la fois une cohérence régionale des politiques de santé et la proximité avec chaque territoire, en relation avec les élus, les professionnels de santé, les usagers.

Les ARS ont pour grandes missions :

• le pilotage de la santé publique (définition, financement et évaluation des actions de prévention, de promotion de la santé et de développement d’environnements favorables à la santé), dans un objectif notamment de réduction des inégalités de santé à l’échelle régionale ; 

• la régulation de l’offre de soins (secteur hospitalier et secteur ambulatoire), dans un objectif de qualité, de continuité des soins et d’amélioration de l’accès aux soins ; 

• la régulation de l’offre médico-sociale destinée aux personnes handicapées et aux personnes âgées, ainsi qu’aux personnes en situation d’exclusion présentant des difficultés spécifiques, en relation étroite avec les Conseils départementaux ; 

• la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles et la gestion des crises sanitaires, à travers leurs missions de veille et de sécurité sanitaire.

Après plusieurs années fortement marquées par la gestion de crise (crise Covid en 2020-2021, Monkeypox, réfugiés ukrainiens et triple épidémie Covid-grippe-bronchiolite en 2022), les ARS ont pu à nouveau se consacrer pleinement aux politiques structurelles visant à améliorer la prévention et l’offre de soins.

L’année 2023 a d’abord été marquée par un travail partenarial intense des ARS avec l’ensemble des acteurs des territoires du champ sanitaire et médico-social, autour du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR) et du renouvellement des Projets régionaux de santé (PRS). Lancé par le président de la République le 8 septembre 2022, et par le ministre de la Santé et de la Prévention le 3 octobre 2022 pour ce qui concerne son volet santé, le CNR a été l’occasion pour les ARS d’organiser plus de 400 réunions dans les territoires, 250 à l’occasion de « l’acte I  » du CNR jusqu’en février 2023, 170 à partir du lancement de « l’acte II  » et de la pérennisation du CNR le 17 mars 2023. Parmi les centaines de projets locaux qui ont émergé lors de ces travaux, plus de 250 ont été sélectionnés avec les partenaires territoriaux et sont en cours de déploiement.

En parallèle, les parties des Projets régionaux de santé (PRS) relatives à l’offre de prévention, de soins et d’accompagnement (schéma régional de santé) et aux populations précaires (programme régional d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis - PRAPS) ont été renouvelées pour une durée de 5 ans. Ce renouvellement a donné lieu, dans chaque ARS, à un travail approfondi de concertation avec l’ensemble des acteurs des territoires, les élus, les professionnels de santé, les représentants des usagers, les autres services de l’État concernés et les préfets, entre la phase d’évaluation du précédent PRS à l’été 2022 et l’élaboration des nouveaux PRS tout au long de l’année 2023. Ces travaux, auxquels ont fortement contribué les instances de démocratie en santé (conférence régionale de la santé et de l’autonomie-CRSA, conseil territorial de santé-CTS notamment), ont en partie rejoint ceux réalisés dans le cadre du CNR, et se sont enrichis mutuellement.

Le travail partenarial avec les acteurs des territoires se concrétise aussi par la signature continue de nouveaux Contrats locaux de santé (CLS) avec les communes ou leurs groupements, souvent sur des volets de prévention ou de santé environnement mais de plus en plus aussi sur l’accès aux soins. Le taux de couverture de la population par un CLS progresse fortement depuis quelques années : 42 millions de personnes sont aujourd’hui couvertes par un CLS signé ou à venir, soit 62 % de la population française contre 42 % en 2019, témoignant ainsi du dynamisme de la politique contractuelle portée par les ARS avec les collectivités.

En matière d’offre sanitaire et médico-sociale, les ARS ont poursuivi le déploiement de l’effort massif d’investissement dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, décidé en 2021 dans le cadre du « Ségur de la santé  », et représentant un montant de 19 milliards d’euros (15 Mds € pour le système de soin, 1,5 Md € pour la prise en charge des personnes âgées et 2 Mds € pour le numérique en santé). Avec les établissements concernés et l’ensemble des acteurs locaux, les ARS se sont appuyées sur cette enveloppe pour désendetter les établissements de santé, améliorer la qualité de l’offre sanitaire et médico-sociale, renforcer la qualité de vie au travail des professionnels de santé, renforcer les établissements contre le risque « cyber  ». Ces projets exigent un travail fin de modelage, physique et financier, dans un partage constant avec les parties prenantes, notamment les collectivités territoriales concernées.

Au-delà de l’effort d’investissement, les ARS se sont fortement attachées à organiser l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, dans un contexte de manque de professionnels de santé. Cette organisation passe par l’extension à l’ensemble du territoire des formes d’exercice coordonné, notamment les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), parfois soutenues par la mise en œuvre de délégations de tâches aux professionnels paramédicaux. Par ailleurs, la généralisation des services d’accès aux soins (SAS) à l’ensemble du territoire vise à permettre un accès permanent aux soins, à travers une orientation vers le service de soins adéquat, une bonne articulation entre médecine de ville et hôpital, parfois la montée en puissance de la téléconsultation. La mise en place de ces nouvelles organisations demande un dialogue très fort entre toutes les parties prenantes, sous l’égide des ARS.

L’année 2023 a également marqué la concrétisation de la réforme des autorisations avec la publication de l’ensemble des instructions par vagues successives et la mise en œuvre des textes révisés dans le cadre des SRS 2023-2028 soit 14 activités révisées (à l’exception de la médecine d’urgence). En parallèle, afin de mener à bien cette réforme, le SI autorisations a été mis en place au sein des ARS afin d’aboutir à une dématérialisation de bout en bout du processus. Cette réforme des autorisations implique une charge de travail importante au sein des ARS afin de délivrer les nouvelles autorisations en conformité avec la nouvelle réglementation dans des délais contraints permettant de garantir la continuité des activités au sein des territoires. Cette mise en œuvre se poursuit sur 2024.

En matière d’autonomie, l’année 2023 a été marquée par le versement d’une aide exceptionnelle de 100 millions d’euros aux établissements et services médico-sociaux en difficulté, supportée par un fonds d’urgence dédié, au-delà des campagnes budgétaires habituelles. Ce fonds d’urgence, financé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), a été réparti entre les ARS qui ont pu soutenir les établissements et les services à domicile faisant face à des difficultés financières conjoncturelles, en concertation avec les Conseils départementaux, les parlementaires et les représentants des maires au sein de commissions départementales dédiées.

Au-delà du fonds d’urgence, l’année 2023 a été marquée par la préparation des « 50 000 solutions  » qui seront proposées aux enfants et aux adultes en situation de handicap entre 2024 et 2030. Cette mesure portée par le Comité interministériel du handicap (CIH), et pilotée par la CNSA,s’appuie sur une forte déconcentration des solutions à proposer, qui repose sur les ARS en collaboration étroite avec les Conseils départementaux (méthodologie concertée, diagnostics territoriaux partagés, travail avec les partenaires locaux de droit commun – école, transports, logement, … -, travail avec les associations d’usagers). Par ailleurs, les ARS ont poursuivi la campagne exceptionnelle d’inspection et de contrôle des EHPAD lancée en 2022 à la suite de l’affaire « Orpéa  » et sont en ligne avec l’objectif d’avoir contrôlé l’ensemble des 7 500 EHPAD du territoire à la fin de l’année 2024.

En matière de prévention, les ARS ont mené en 2023 deux nouvelles campagnes nationales : celle sur la prévention de la bronchiolite par l’administration du Nirsévimab chez les nourrissons, qui a connu une très forte adhésion ; celle sur la prévention des infections à papillomavirus, par la vaccination des collégiens en classe de 5^e qui semble remporter à ce stade un moindre succès malgré un déploiement important en relation avec les rectorats. Les campagnes de vaccination contre le Covid‑19, parfois en concomitance avec la grippe, se sont aussi poursuivies et demandent un travail permanent d’information et de sensibilisation de la population pour éviter la maladie et, parfois, sauver des vies. L’année 2023 a aussi été consacrée à préparer le cadre de « Mon bilan prévention  » avec l’assurance-maladie et les professionnels de santé, pour un déploiement en 2024.

En ce qui concerne la veille et la sécurité sanitaire, l’ensemble des ARS a engagé, dans le cadre de la réforme des vigilances relatives aux produits de santé achevée en 2023, la définition d’un schéma d’organisation territoriale des missions d’addictovigilance, d’hémovigilance, de matériovigilance, de pharmacovigilance et de réactovigilance. Ces missions sont coordonnées dans le cadre du réseau régional de vigilances et d’appui (RRéVA) animé par chaque agence. D’autre part, le nouveau dispositif ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles) a été mis en place par toutes les ARS. 

Enfin, les directeurs généraux des ARS bénéficient depuis le 7 avril 2023 d’un droit de dérogation sur leur champ de compétence, identique à celui qui existait déjà pour les préfets depuis 2020. Ce droit de dérogation a déjà permis de débloquer une vingtaine de situations locales, au motif de l’intérêt général pour la santé des populations. Comme pour les préfets, ce droit reste cependant assez contraint et un travail juridique doit être poursuivi pour donner encore plus de latitude aux territoires. 

Moyens des ARS

Pour le financement de leurs dépenses de fonctionnement, les ARS perçoivent une subvention pour charges de service public de l’État inscrite à l’action 17 du programme 124 ainsi que des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie déterminées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture. Ces recettes permettent de couvrir les dépenses de personnel (87 % des dépenses), ainsi que celles de fonctionnement et d’investissement (13 %).

Le personnel des ARS est diversifié : il rassemble des fonctionnaires ou des contractuels de droit public (environ 80 % des effectifs) et des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale (environ 20 % des effectifs).

Les dépenses d’intervention des ARS sont quant à elles principalement financées soit par l’Assurance maladie, soit par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), et sont portées par les budgets annexes des agences, via notamment le fonds d’intervention régional (FIR) et le plan d’aide à l’investissement en direction des établissements médico-sociaux (PAI).

Gouvernance et pilotage stratégique

Le Conseil national de pilotage des ARS (CNP) occupe une place essentielle dans le pilotage et l’animation des agences. Il assure la cohérence des politiques de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de la prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Le CNP est présidé par les ministres en charge de la santé, des solidarités et de la protection sociale ou, par délégation, par le secrétaire général des ministères sociaux ; il réunit les directeurs des directions d’administration centrale (DGS, DGOS, DGCS, DSS, DREES, DFAS, DRH), la direction du budget, les caisses de protection sociale (CNAM, CNSA, MSA) et deux directeurs généraux des ARS. Il valide toutes les instructions données aux ARS, évalue périodiquement les résultats de leurs actions dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) signé par chaque ARS avec les ministres, et détermine les orientations nationales du fonds d’intervention régional.

Les CPOM de troisième génération (2019-2023) sont arrivés à échéance. Les nouveaux CPOM portant sur la période 2024-2028 sont élaborés avec les ARS et avec les directions centrales des ministères de la santé et des solidarités, dans une perspective de cohérence avec les priorités du Conseil national de la refondation (CNR) et des politiques prioritaires du gouvernement (PPG), ainsi qu’avec la nouvelle stratégie nationale de santé et les projets régionaux de santé des ARS.

Les CPOM intègrent des objectifs et des indicateurs dont la cible régionale est coconstruite avec les ARS pour en faire un outil de pilotage régional. Ils prennent en compte les particularités régionales via l’introduction d’indicateurs spécifiques régionaux proposés par les ARS. Ils sont pilotés via le système d’information « 6PO » qui permet également le suivi des programmes nationaux et des projets régionaux de santé.

Au-delà des objectifs de politique publique, les CPOM intègrent des objectifs de gestion interne, avec un accent mis en particulier sur les recrutements parfois difficiles à réaliser sur certaines fonctions expertes ou dans certains territoires, et sur la contribution des ARS à la transition écologique en application de la circulaire de le Première ministre du 21 novembre 2023.

Dans le cadre de ces contrats, le partenariat avec les acteurs extérieurs à l’ARS fait l’objet d’une attention particulière, notamment avec l’assurance maladie (lien avec les conventions pluriannuelles de gestion des CPAM notamment sur les CPTS) et avec les Conseils départementaux.

Le secrétariat général des ministères sociaux réunit mensuellement l’ensemble des acteurs du réseau des ARS dans le cadre, notamment, d’un séminaire des directeurs généraux d’ARS. Par ailleurs, un dialogue budgétaire semestriel avec les ARS a été mis en œuvre ainsi qu’un contrôle de gestion visant à optimiser la répartition et l’utilisation des crédits budgétaires. 

Politique immobilière

Les ARS s’inscrivent en tant qu’opérateurs de l’État dans les objectifs fixés par la politique immobilière de l’État en matière de mutualisation accrue des moyens, des ressources et des bonnes pratiques.

Les nouveaux projets de SPSI de 3^e génération (2024-2028) en cours d’élaboration doivent intégrer les réflexions engagées par l’ensemble des acteurs de l’immobilier de l’État pour adapter les espaces de travail aux besoins réels du fonctionnement des services et prendre en compte les modalités d’organisation du travail et le développement du télétravail selon les dispositions de la circulaire « Nouvelle doctrine d’occupation des immeubles tertiaires de l’État » publiée le 8 février 2023.

Enfin, il est à noter l’intégration dans les nouveaux baux des objectifs du « décret tertiaire » visant à la baisse de la consommation énergétique par palier jusqu’en 2060, signe de l’engagement des ARS en faveur de la transition énergétique.

Rationalisation des fonctions support

La circulaire du Premier ministre datée du 13 novembre 2020 relative à la gestion des nouvelles mobilités de l’État, élargit le champ de la fonction transport à la notion de mobilités, incluant les aspects durables, trajets domicile-travail compris, (covoiturage, déplacements à vélo…) établis au travers de Plans de mobilités déclinés localement par site. La sécurité routière est intégrée pour maîtriser le risque routier professionnel, en tenant compte des déplacements actifs encouragés au titre de la sobriété énergétique. En matière d’achats de véhicules, le seuil de 50 % de véhicules à faibles émissions (véhicules électriques ou hybrides rechargeables) lors du renouvellement annuel doit être respecté. La gouvernance dédiée à la mobilité repose sur la mise en place d’un référent mobilité ministériel, sous l’égide du secrétaire général de chaque ministère, et de référents mobilité dans chaque établissement public dont le parc automobile est supérieur à 100 véhicules. Le référent mobilité des ministères sociaux a souhaité que chaque ARS puisse disposer d’un référent mobilité, même si leur parc est inférieur à 100 véhicules.

Mutualisation des achats

La mutualisation des achats des Agences Régionales de Santé s’est structurée durant l’année 2023. Initiée dès 2019 avec un groupement de commandes, elle s’est transformée en un Centre de Ressource National de la Commande Publique (CRN-CP) au profit des 18 ARS, avec l’appui du Collège des Directeurs Généraux. Une convention de coopération, s’appuyant sur l’article 201 de la Loi « 3DS », a été élaborée. A noter qu’elle institue une Commission des Marchés Publics dont toutes les agences font partie, gage de sécurisation des procédures et de partage des analyses des offres.

Poursuivant ses actions historiques (gains d’achats, efficience de la commande publique et mutualisation des marchés), le CRN-CP apporte également un appui plus spécifique aux ARS ultra-marine avec un accompagnement plus poussé dans la passation de leurs marchés.

Les travaux du CRN bénéficient du concours de la responsable ministérielle des achats des ministères sociaux et se trouvent confortés par le travail du réseau des acheteurs des ARS.

Les travaux menés en 2022 - élaboration des processus et mise en place de la stratégie « développement durable » - ont été partagés au sein du réseau des acheteurs, permettant collectivement de professionnaliser les achats. Le réseau constitue également un espace de partage des pratiques et de discussions, permettant d’harmoniser nos pratiques ainsi que les réponses.

L’action sur le processus « commande publique », sous l’angle de la maîtrise des risques financiers et comptables, a été finalisée. S’inscrivant dans le cadre de la responsabilité des gestionnaires publics, ce travail a permis de mettre à disposition des 18 agences un « kit de déploiement » identifiant les risques et les leviers de maîtrise tout en proposant des plans de contrôles et d’actions.

Sur 2023, le CRN CP a réalisé 6 achats groupés (deux achats d’abonnements, assurance responsabilité civile et bâtiments, fourniture papier, coffre-fort électronique pour la distribution des bulletins de paie, licence informatique). Les gains achats réalisés grâce à la mutualisation et aux volumes d’achats sont estimés à plus de 300 k€. 

Compte de résultat

Évolution de la situation patrimoniale