Les crédits de l’action « Aide médicale de l’État » (AME) recouvrent exclusivement des dépenses de « transferts indirects aux ménages » (titre 6). 

L’exécution des crédits en 2023 est en hausse de 13 % (soit 131 M€) par rapport à 2022 et s’élève à 1 145 986 104 €. Cette hausse est principalement portée par l’AME de droit commun. En effet, sur ce dispositif, les dépenses s’élèvent à 1 096 M€ en 2023 (d’après les données de facturation de la CNAM), soit une hausse de 13 % par rapport à 2022. Cette augmentation est principalement liée aux postes « produits de santé » et « autres soins de ville » qui connaissent chacun une hausse de 8 % en raison de la poursuite de la reprise de la consommation après la crise sanitaire. Le poste « prestations hospitalières », bien que moins dynamique que les deux autres avec la prolongation de la garantie de financement, augmente de 5,5 % par rapport à 2022

Les soins urgents sont financés pour partie par une dotation forfaitaire de l’État. En 2023, le montant de la dotation forfaitaire a été reconduit à l’identique de 2022, soit 70 M€.

Les montants indiqués comme ayant été consommés en titre 3 correspondent en réalité à des dépenses d’intervention d’AME du titre 6 (imputation budgétaire et comptable erronée). Ils correspondent pour l’essentiel à la restitution de montants antérieurement délégués pour des soins en rétention administrative qui n’ont pas été consommés.

1°) L’AME de droit commun :

L’AME de droit commun a été instaurée le 1^er janvier 2000 pour assurer la protection de la santé des personnes étrangères démunies, vivant en France en situation irrégulière vis-à-vis du droit au séjour, et ne pouvant donc être prises en charge par la protection universelle maladie, en vertu du devoir de solidarité nationale de l’État envers les personnes les plus précaires. Au 30 septembre 2023 (dernières données disponibles), 446 532 personnes en étaient bénéficiaires.

Les prestations de ville constituent 35 % des dépenses en 2023, dont 36 % de dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, 41 % d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, de chirurgiens-dentistes et d’auxiliaires médicaux, 7 % de frais d’analyse de biologie médicale et 7 % de frais de transports. Les soins en établissements hospitaliers représentent, en 2023, 65 % de la dépense totale engagée par l’assurance maladie[BE(5] . D’après l’OMS, les mauvaises conditions de vie lors des transits ou dans les pays d’accueil sont responsables de la dégradation de leur état de santé, d’où la nécessité de favoriser l’accès au soin de ces personnes.

D’après les données de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH), en 2022[1], les séjours en médecine représentent près de la moitié des séjours des patients AME et portent majoritairement sur des pathologies relevant de l’hépato gastro-entérologie, de la pneumologie, de l’endocrinologie, du diabète et des maladies métaboliques, de la neurologie médicale, ainsi que des affections cardiovasculaires. L’obstétrique représente 27 % des séjours hospitaliers et la chirurgie 18 %. Les dialyses représentent 54 % des séances, contre 29 % pour les chimiothérapies et 14 % pour les radiothérapies. Les dépenses des établissements publics et publics à but non lucratif en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) représentent un peu plus de la moitié des dépenses hospitalières de l’AME en 2022 (310 M€). Viennent ensuite les soins en clinique hors hospitalisation (16 %, 86 M€), la psychiatrie (14 %, 75 M€), les soins de suite et de réadaptation pour 12 % (69 M€), et l’hospitalisation à domicile (3 %, 14 M€).

S’agissant des caractéristiques de la population bénéficiaire de l’AME, celle-ci est majoritairement jeune : 69 % des bénéficiaires ont moins de 40 ans et 25 % sont des mineurs. Les hommes représentent 56 % de l’effectif total. 79 % des bénéficiaires de l’AME sont des personnes seules, 9 % sont des foyers constitués de 2 personnes, 5,4 % de 3 personnes et 7 % de 4 personnes et plus (données au 30 septembre 2023).

S’agissant des dépenses de l’AME, leur réalisation en 2023[2] est supérieure à la prévision sous-jacente à la loi de finances de fin de gestion, à hauteur de 20 M€. En tenant compte de la créance constatée fin 2022 au titre de l’AME de droit commun, l’État est débiteur d’une dette de 17,3 M€ au 31 décembre 2023. 

Plus précisément, les dépenses enregistrées par la CNAM (ici, les données de facturation et non les données de réalisation du programme supra) en 2023 s’élèvent à 1 096 M€[3], en hausse de 13 % par rapport à 2022. Cette évolution correspond à :

• une hausse de 11 % des dépenses de soins de ville, hors consultations et soins externes (+38,4 M€) ;

• une hausse de 14 % des dépenses hospitalières, y compris les consultations et soins externes (+89,4 M€).

La prévision des dépenses de l’AME de droit commun repose sur une combinaison entre les prévisions de volume de prestations hospitalières, de dépense remboursée en médicaments et de dépense remboursée pour l’ensemble des autres soins. Pour cela, la prévision est établie sur des éléments de facturation, d’effectifs de bénéficiaires et de consommants à l’hôpital. Pour l’année 2023, la méthode de calcul des prévisions a été modifiée. La prévision des postes est maintenant fondée sur des techniques de séries temporelles sur les séries de facturations et des effectifs (de consommant), mais sur une périodicité mensuelle et corrigée des variations saisonnières et des jours ouvrés. Le pas temporel utilisé précédemment était trimestriel. Également, les prévisions se construisaient sur des analyses en glissements annuels mobiles permettant de mettre sous contrôle les effets saisonniers et calendaires des données. Cependant, un choc ponctuel peut avoir des répercussions pendant un an en glissements annuels mobiles, ce qui complexifie l’analyse du signal. Ainsi, le passage en données mensuelles corrigées des variations saisonnières et calendaires représente une amélioration technique importante pour fiabiliser les analyses et les prévisions qui peuvent s’établir sur les dynamiques les plus récentes.

Il est à noter que certaines inflexions des dépenses d’AME interviennent parfois tardivement dans l’année, et ne peuvent pas être intégrées dans la budgétisation pour l’année suivante ou dans le schéma de fin de gestion. En effet, le montant définitif des dépenses d’AME n’est connu qu’en début d’exercice suivant compte tenu des délais de clôture des comptes de l’assurance maladie (en mars de l’année N+1), et ne peut dès lors être intégralement pris en compte au moment de la budgétisation initiale. Cela explique notamment l’écart entre l’exécution et la dépense totale supportée par la CNAM, qui peut donner lieu à l’accroissement de la dette entre l’État et la CNAM ou à sa résorption.

Les données sur les bénéficiaires au 31 décembre sont quant à elles disponibles au début du mois de mai de l’année suivante.

Les données au 31 décembre 2023 montrent une forte hausse des dépenses par rapport à 2022 pour tous les postes : +10 % pour les médicaments, +14 % pour les autres soins de villes (y compris actes et consultations externes) et +13 % pour les prestations hospitalières (hors soins externes). Cette forte évolution de la dépense en 2023 serait liée à la hausse importante des effectifs des bénéficiaires. En moyenne, sur les trois premiers trimestres, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 10 % entre 2023 et 2022. À l’inverse, le taux de consommants observé sur l’année 2023 est en baisse comparé à l’année 2022 : en moyenne, sur les trois premiers trimestres, le taux de consommants s’élève à 68 % en 2023 contre 72 % en 2022. La conjonction de ces deux éléments (évolution des bénéficiaires de +10 % et baisse de 4 points du taux de consommants) donne une évolution du nombre de consommants de +5 %.

2°) Les soins urgents, deuxième poste de dépenses du programme :

En poursuivant les mêmes objectifs de solidarité nationale et de santé publique que l’AME, le dispositif des « soins urgents » permet la prise en charge ponctuelle des frais hospitaliers :

• de personnes en situation irrégulière qui ne peuvent bénéficier de l’AME notamment parce qu’elles n’en remplissent pas la condition de résidence ;

• des demandeurs d’asile majeurs pendant le délai de carence de 3 mois avant leur accès à la protection maladie universelle.

Ces soins ont un périmètre restreint. Ils concernent les soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé, les soins destinés à éviter la propagation d’une maladie ainsi que les soins des femmes enceintes ou des nouveau-nés, dispensés exclusivement en établissement hospitalier.

La prise en charge de ces soins correspond ainsi aux remboursements de frais de séjour et de séances hospitaliers, qui ne sont pas rattachés à des individus puisque ceux-ci, par définition, ne sont pas affiliés à un dispositif de prise en charge des frais de santé. Il n’est donc pas possible d’effectuer un suivi des personnes bénéficiant de soins dans ce cadre.

Toutefois, cette donnée peut être approchée par le biais du nombre d’hospitalisations au titre des « soins urgents » sur le champ médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) : 23 436 séjours et séances ont ainsi été pris en charge en 2022[4], soit une hausse de 42 % par rapport à 2021.

Ces éléments sont transmis par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) qui fournit également des informations sur les soins consommés et ces patients. Ainsi, en 2022, plus de la moitié de ces séjours concernent le champ de la médecine et un quart sont des séjours obstétricaux. En 2022, 76 % des séances concernent la dialyse et 16 % la chimiothérapie.

L’état de santé des personnes prises en charge apparaît fortement dégradé, comme en témoigne la proportion de séjours sévères (séjours longs présentant certaines complications ou comorbidités associées), qui s’élève à 34 % des séjours en 2022. Ces séjours sévères représentent les trois quarts du volume économique[5] total des séjours MCO pris en charge au titre des soins urgents. Ainsi, quelle que soit la tranche d’âge, le nombre moyen de journées d’hospitalisation par séjour est plus élevé parmi les patients pris en charge au titre des « soins urgents » que parmi l’ensemble des assurés en population générale (respectivement 7,7 journées et 4,7 journées).

Dans un souci d’efficience de gestion, le traitement des factures de « soins urgents » est centralisé depuis le 11 juin

2018 au sein de deux CNSU (Centres nationaux de traitement des soins urgents) :

• le CNSU de Paris prend en charge le traitement des factures pour l’ensemble des 8 caisses d’Île-de-France ;

• le CNSU de Calais reprend progressivement jusqu’en 2021 l’ensemble des dossiers des autres caisses, y compris dans les DOM.

Ce dispositif fait ainsi l’objet de mesures de contrôle, aux différentes étapes du processus de demande et de facturation.

Un premier niveau de contrôle est ainsi effectué au moment de la demande préalable d’AME. En effet, pour les étrangers en situation irrégulière, il est nécessaire de présenter une décision de refus d’AME afin de s’assurer que le patient n’est pas éligible à cette aide et par conséquent permettre la prise en charge au titre des soins urgents. Dans ce cadre, les caisses appliquent l’ensemble des contrôles prévus lors de l’instruction des demandes d’AME.

Un second niveau de contrôle est effectué au moment de la liquidation des factures de « soins urgents ». Un renforcement de ces contrôles est d’ores et déjà mis en œuvre dans le cadre de la centralisation du traitement de ces factures. Les services de l’agent comptable des CNSU ont mis en place un plan de contrôle des frais remboursés au titre des « soins urgents » sur le périmètre actuel de reprise. Les supervisions a priori de l’ordonnateur et les contrôles du directeur comptable et financier (à la fois ex-ante et ex-post) portent sur la vérification « administrative » de la conformité des paiements, tant sur l’absence de droits autres de la personne, la présence des pièces au dossier, l’absence de paiements multiples ou encore la vérification de l’annulation de la facture de l’hôpital pour les prises en charge aux « soins urgents » refusées. 10 % des dossiers sont ainsi contrôlés, de manière aléatoire ou ciblée sur les plus forts montants.

D’après les dernières données de facturation de 2023, la dépense sur les soins urgents s’élève à 107 M€, en hausse de 21 M€ par rapport à 2022. Depuis 2004, une dotation forfaitaire de 70 M€ est versée par l’État à la CNAM au titre de ces dépenses. Le taux de couverture de la dépense par la dotation forfaitaire s’établissait ainsi à 65 % (81 % en 2022).

3°) L’AME humanitaire et les autres dépenses de l’AME :

Les crédits consommés correspondent au remboursement direct et ponctuel de prises en charge exceptionnelles décidées par le ministre chargé de l’action sociale en faveur de personnes françaises ou étrangères ne résidant pas en France (AME dite « humanitaire » en application de l’article L. 251-1 code de l’action sociale et des familles) et au remboursement des frais pharmaceutiques et dépenses de soins infirmiers pour les personnes gardées à vue prévu à l’article L. 251-1 code de l’action sociale et des familles (décret d’application n° 2009-1026 du 25 août 2009) ainsi que pour les personnes placées en centres de rétention administrative (article 11 de l’arrêté du 17 décembre 2021 relatif à la prise en charge sanitaire des personnes retenues dans les centres de rétention administrative).

Les dispositifs relatifs aux frais de santé des personnes gardées à vue et placées en centre de rétention administrative ont représenté une dépense de 447 887 € en 2023, contre 497 000 € en 2022.

Les dépenses relevant de décisions discrétionnaires du Ministre chargé de la sécurité sociale sont quant à elles financées sur le solde restant de l’enveloppe budgétaire, une fois réglées les dépenses précitées. Concernant ces demandes de prise en charge à titre discrétionnaire, la CNAM procède à une étude approfondie des dossiers visant à écarter les demandeurs venus se faire soigner en France sans avoir souscrit d’assurance susceptible de couvrir leurs dépenses de santé et soumet pour décision les dossiers à la DSS.

Huit dossiers ont fait l’objet d’un refus de prise en charge en 2023 à ce titre car les conditions d’octroi de cette aide n’étaient pas respectées (absence d’assurance ou maladie préexistante au séjour en France notamment). Aucune dépense n’a donc été engagée pour ce dispositif en 2023.

Les crédits alloués en 2023 à ces dispositifs n’ont pas été consommés et feront l’objet d’un report à concurrence des dépenses constatées en 2024, en lien avec le transfert de la gestion de ces dispositifs de la DSS à la CNAM à compter du 1er janvier 2023, qui a impliqué une évolution de la nomenclature budgétaire. Le règlement à la Cnam des factures relatives à l’année 2023 sera ainsi réalisé en 2024.

[1] Pour 2023, les données seront disponibles à l’automne 2024.

[2] Idem.

[3] Idem

[4]Données transmises par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Pour 2023, les données seront disponibles à l’automne 2024.

[5] Le volume économique est obtenu en valorisant les séjours selon les tarifs nationaux des GHS en vigueur depuis mars 2022. La valorisation des extrêmes, des suppléments journaliers et des coefficients Ségur et de reprise sont pris en compte dans le calcul du volume économique.

La dotation de l’État au FIVA s’élevait à 8 M€ en LFI. La réserve de précaution ayant été majorée à 0,48 M€ en juin 2023, le montant des crédits disponibles s’évalue finalement à 7,52 M€.

L’ensemble de ces crédits a été consommé.

Comptes du FIVA (en comptabilité générale) :

Lecture du tableau : les charges sont constituées des versements aux victimes directes et aux ayants-droit, ainsi que des charges administratives. Les produits sont constitués des dotations respectives de l’État et de la branche AT/MP de la sécurité sociale (comptabilité générale et non d’encaissements). Les reprises sur provisions correspondent à des offres émises n’ayant pas été acceptées au cours de l’année précédente.

1) Le montant des charges du FIVA s’élève à351,3 M€ en AE et 352 M€ en CP en 2023 (389,5 M€ en droits constatés)

Les dépenses d’indemnisation ont attient 341,3 M€ en AE/CP en 2023 , en hausse de 30,5 % par rapport aux 261,5 M€ exécutés en 2022 (336 M€ en droits constatés et hors provisions, soit une hausse de +26,9 % par rapport aux 264,8 M€ constatés en 2022).

La forte hausse de ces dépenses est la conséquence de plusieurs évolutions structurelles ayant impacté en 2023 le modèle d’indemnisation du FIVA : (i) l’inflation des coûts moyens des demandes et du nombre de rentes servies suite au revirement de jurisprudence de la Cour de cassation du 20 janvier 2023 (voir supra) ; (ii) la revalorisation de 4 % des rentes AT/MP servies à compter du 1^er juillet 2022 ; (iii) la hausse exceptionnelle de 10,5 % du barème d’indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux applicable au 1^er octobre 2023 [1]).

Le montant total des dépenses d’indemnisation du FIVA en droits constatés (dépenses d’indemnisation et provisions correspondant aux offres d’indemnisation réalisées, soit 378,9 M€) est ainsi en fin de compte supérieur aux projections réalisées dans le cadre de la LFI 2023 (+42,9 M€, soit +12,8 %).

Les autres charges s’élèvent à 10 M€ en AE et 10,8 M€ en CP en 2023 (respectivement 8,8 et 9,8 M€ en 2022), dont 1,2 M€ en AE/CP d’honoraires de médecins et d’avocats, 5,7 M€ en AE/CP de charges de personnel, 1,6 M€ en AE (2,3 M€ en CP) de dépenses de fonctionnement et 0,5 M€ en AE (0,6 M€ en CP) de dépenses d’investissement.

2) Les encaissements atteignent 243,3 M€ pour des produits de 308,6 M€ en comptabilité générale

La contribution de la branche AT/MP se monte à 220 M€, à isopérimètre par rapport 2022. Le Fiva perçoit également des recettes propres, issues principalement des recours subrogatoires qu’il exerce contre les responsables des dommages indemnisés (en cas de faute inexcusable de l’employeur), pour un montant total de 34,1 M€ en 2023 (‑2,3 M€).

Le solde budgétaire s’établit à ‑108,8 M€ tandis que le résultat patrimonial au titre de l’exercice 2023 s’élève à ‑80,9 M€. Le fonds de roulement, qui était de 110,4 M€ fin 2022, s’élève à 22,7 M€ fin 2023, soit un peu moins d’un mois de dépenses d’indemnisation. La forte hausse des dépenses d’indemnisation liée au revirement de jurisprudence de la Cour de Cassation en janvier 2023 (ainsi, dans une moindre mesure, qu’au relèvement exceptionnel du barème) n’avait en effet pas pu être anticipée au moment de la construction de la dotation 2023).

La demande globale baisse un peu par rapport à 2022 (17 418 demandes enregistrées contre 18 164 l’année dernière soit un recul de 4 %) mais reste supérieure à celle de 2021 (17 214 demandes enregistrées cette année-là). Le nombre de demandes d’indemnisation relatives aux victimes directes en 2023 (6 447 unités, dont 3 037 présentées par des ayants droit pour le compte des victimes directes) est stable sur un an et conforme à la prévision en LFI 2023 (6 400 demandes).

Le nombre de rentes servies a, sous l’effet de la non déduction induite par la nouvelle jurisprudence de la Cour de Cassation, fortement progressé, passant de 4 512 rentes en 2022 à 5 955 rentes en 2023 (+32 % en un an).

Les demandes d’indemnisation enregistrées en 2023 au titre des préjudices des ayant-droits (10 971) ont été moins nombreuses qu’en 2022 (11 723) et reviennent à leur niveau de l’année précédente (10 824). Elles sont restées en deçà de la prévision en LFI 2023 (12 200 unités anticipées).

Il convient de noter que le stock des dossiers n’ayant donné lieu à aucune offre à fin 2023 (1 616) reste en-deçà de 2 000 unités. Par ailleurs, au sein de ces dossiers, 578 (36 %) étaient non recevables au 31 décembre 2023, dans l’attente des pièces nécessaires à leur instruction.

[1] Ce barème n’avait pas été revalorisé depuis 2008.