$@FwLOVariable(annee#2023)

 

Objectifs et indicateurs de performance

 

 

OBJECTIF    

1 – Assurer la délivrance de l'aide médicale de l'Etat dans des conditions appropriées de délais et de contrôles

 
 

INDICATEUR

1.1 – Délai moyen d'instruction des demandes d'AME

     (du point de vue de l'usager)

 

 

Unité

2021
Réalisation

2022
Réalisation

2023
Cible

2023
Réalisation

Atteinte
de la cible

2024
Cible

Délai moyen d'instruction des dossiers

jours

33

28

24

24

cible atteinte

24

 

Commentaires techniques

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM).

Mode de calcul : moyenne des délais enregistrés par les pôles centralisateurs de l’instruction des demandes d’AME en métropole, et par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS)dans les départements d’outre-mer.

Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

 

Analyse des résultats

En 2023, 377 055 demandes d’AME ont été traitées par les caisses d’assurance maladie, soit 17 % de plus qu’en 2022.

 

Le délai moyen d’instruction des dossiers de demande d’AME s’établit à 24 jours sur l’ensemble de l’année 2023. Ce résultat constitue une nette progression par rapport au délai moyen de 28 jours observé en 2022, alors même que le nombre de dossiers à instruire a augmenté significativement. En effet, l’outil de gestion des demandes d’AME a été amélioré en octobre 2022, ce qui a facilité le traitement des dossiers et permis la réduction des délais. De surcroît, des automates allégeant les tâches de saisie des agents instructeurs ont été mis en place à l’été 2023. Ces moyens engagés par la CNAM contribuent à conserver une trajectoire baissière des délais d’instruction.

 

INDICATEUR

1.2 – Pourcentage des dossiers d'aide médicale de l'Etat contrôlés

     (du point de vue du contribuable)

 

 

Unité

2021
Réalisation

2022
Réalisation

2023
Cible

2023
Réalisation

Atteinte
de la cible

2024
Cible

Pourcentage des dossiers d'AME contrôlés

%

16,3

15,3

14

15,4

cible atteinte

14

 

Commentaires techniques

Source des données : CNAM

Mode de calcul :

L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés.

 

Analyse des résultats

Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous triple condition : le demandeur doit ainsi être en capacité de justifier de son identité, de trois mois de séjour irrégulier en France et de ressources inférieures au plafond de la complémentaire santé solidaire sans participation financière. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.


Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier la présence et la conformité des pièces justificatives, le respect des conditions d’attribution du droit et de qualité de l’enregistrement dans le système d’information. Cet indicateur de contrôle mesure la part de ces dossiers soumis à cette double instruction, ainsi ciblés sur le risque principal du dispositif que constituerait une attribution à tort des droits AME.


Grâce à la centralisation de l’instruction des demandes d’AME en métropole, les contrôles ont pu être renforcés depuis 2020, avec la hausse du taux de dossiers contrôlés (auparavant fixé à 10 %), et la mise en œuvre systématique de ces contrôles a priori, afin de réduire fortement les montants des indus.


En 2023, la cible de 14 % a été dépassée puisque le taux de dossiers contrôlés s’établit à 15,4 %. 49 169 dossiers donnant lieu à un accord d’AME ont ainsi fait l’objet d’un contrôle a priori et, parmi eux, 1 164ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 2,4 % des dossiers contrôlés. Ces dossiers présentant une anomalie n’ayant finalement pas donné lieu à une ouverture de droits à l’AME, le montant des préjudices évités est estimé à 2 814 552 € (hypothèse de calcul : 1 seul bénéficiaire par dossier, dépense moyenne par bénéficiaire de 2 418 € en 2022).


D’autres actions de contrôles sont menées sur l’AME, notamment celles liées aux mesures prises par le Gouvernement en 2020 en vue de renforcer les exigences de contrôle des conditions d’accès à ce droit.

  • Les caisses vérifient la présence physique des demandeurs de l’AME qui doivent désormais déposer leur première demande en main propre.

  • Pour l’attribution de l’AME, les caisses contrôlent depuis le 1er janvier 2020 la condition de séjour irrégulier de trois mois, alors qu’une condition de résidence stable de trois mois était auparavant appliquée. Cela vise à prévenir les abus potentiels de personnes arrivant sur le territoire munies d’un visa touristique et qui bénéficieraient immédiatement à l’expiration du titre d’une prise en charge des soins par le biais de l’AME.

  • Ayant accès à l’outil Visabio depuis l’été 2020, les caisses peuvent détecter les dissimulations de visas et vérifier que les demandeurs de l’AME ne disposent pas de ce titre et sont donc bien en situation irrégulière. En 2023, les caisses ont interrogé Visabio 291 753 fois et trouvé un visa dans 9 590 dossiers, soit 3,3 % des cas. Le visa détecté pouvant être en cours ou échu, le contrôle a conduit à un rejet effectif de 110 dossiers d’AME. Il convient de préciser que l’identification d’une situation de régularité ne repose pas exclusivement sur la consultation de Visabio.


Depuis 2021, le service du contrôle médical de l’assurance maladie peut être sollicité pour accorder la prise en charge de certains soins. En effet, le bénéfice de certaines prestations, programmées et non urgentes, est soumis pour les majeurs à une condition d’ancienneté à l’AME, fixée à neuf mois. Dans les cas où un défaut de prise en charge pourrait entraîner, pour le bénéficiaire, des conséquences vitales ou graves et durables, une dérogation à cette condition est possible après accord du service du contrôle médical de l’assurance maladie. De 2021 à 2023, les caisses ont reçu 25 demandes d’accord préalable. Sur ce total, 18 demandes ont été considérées comme infondées en raison d’une ancienneté à l’AME supérieure à neuf mois ou parce qu’il s’agissait d’une prestation dont la prise en charge n’est pas soumise à cette procédure.


En outre, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la CNAM, menés a posteriori :

  • Sur la stabilité de la résidence, le programme national de contrôle contentieux de la protection universelle maladie (PUMa) lancé en 2019 concerne l’ensemble des assurés et les bénéficiaires de l’AME. Les dossiers à étudier dans le cadre de ce programme sont issus d’une sélection sur la base d’une requête « multi-hébergeurs », de l’exploitation des signalements externes (CAF, Pôle emploi, DGFIP, consulats) et internes (centre national des soins à l’étranger). Les dossiers sont également issus des échanges avec les consulats.

  • S’agissant de la consommation de soins, les bénéficiaires de l’AME sont inclus dans le programme « méga-consommant », qui consiste à contrôler les assurés qui demandent le remboursement de quantités importantes de médicaments ou de dispositifs médicaux. Ce programme est mis en œuvre en parallèle de contrôles effectués auprès des professionnels de santé pour déceler les fraudes lors des prescriptions ou facturations, notamment pour des traitements de substitution aux opiacés. Il importe en effet d’articuler ces deux types de contrôles car la mise en évidence lors des investigations d’un réseau se livrant à un trafic implique potentiellement des assurés mais également le prescripteur et celui qui délivre les médicaments.


Dans ce contexte, selon les dernières données disponibles, 153 dossiers relatifs à l’AME ont fait l’objet d’investigations en 2023. Le montant de préjudice s’élève à 0,84 M€ (0,43 M€ de préjudice subi et 0,41 M€ de préjudice évité) contre 0,5 M€ de préjudice en 2022. Pour 2023, l’augmentation du préjudice est liée à des fraudes à l’identité.


 

 

OBJECTIF    

2 – Réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du FIVA

 
 

INDICATEUR

2.1 – Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois

     (du point de vue de l'usager)

 

 

Unité

2021
Réalisation

2022
Réalisation

2023
Cible

2023
Réalisation

Atteinte
de la cible

2024
Cible

Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de 6 mois

%

75

71

80

67

absence amélioration

88

 

Commentaires techniques

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA).

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

 

Analyse des résultats

Si le délai légal de 6 mois porte sur l’ensemble des dossiers, le présent indicateur se concentre sur les victimes de pathologies lourdes, en cohérence avec la priorité fixée dans les contrats d’objectifs et de performance successifs.

 

La crise sanitaire liée au Covid‑19 avait eu un fort impact sur l’activité du fonds pour les exercices récents, avec un recul de cet indicateur au cours de la période 2020-2022 (71 % en 2022 contre 77 % en 2019).

L’année 2023 a été marquée par le revirement de jurisprudence de la Cour de cassation, intervenu en janvier 2023, qui assimile désormais la rente versée par la sécurité sociale à l’indemnisation d’un préjudice exclusivement patrimonial et non plus de nature mixte - à la fois patrimonial et extrapatrimonial - (réparation du déficit fonctionnel permanent). Ce revirement ne permet ainsi plus au FIVA de déduire la rente qu’il verse au titre de la réparation du déficit fonctionnel permanent de celle attribuée par la sécurité sociale, sauf dans certains cas devenus marginaux, comme la perception par la victime d’une pension militaire d’invalidité.

 

Cet indicateur a toujours été très dépendant des délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, lorsqu’une procédure de reconnaissance en maladie professionnelle (MP) est en cours au moment de la réception de la demande, ou lorsque la rente servie à ce titre n’a pas encore été notifiée par l’OSS, le délai de décision est d’autant plus long que les OSS prennent du temps à transmettre au FIVA les documents nécessaires à l’instruction de la demande.

 

Deux cas se présentent :

  • pour une victime atteinte d’une maladie spécifique d’une exposition à l’amiante (plaques pleurales ou mésothéliome), le lien entre la pathologie et l’amiante étant établi par la loi, le FIVA peut, dans l’attente de la réponse des OSS, faire une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux autres que l’incapacité fonctionnelle ; cette dernière ne pouvant être indemnisée qu’ultérieurement, par une offre complémentaire, après réception de la notification de rente de l’OSS;

  • Dans les autres cas (maladie de la victime non spécifique d’une exposition à l’amiante comme, par exemple, un cancer broncho-pulmonaire), le FIVA n’ayant pas la possibilité de faire d’offre partielle, il est contraint de relancer les OSS jusqu’à obtention des pièces.

 

Les victimes exposées dans un cadre professionnel représentant chaque année plus des deux tiers des demandeurs s’adressant au FIVA, ces délais exogènes expliquent les résultats structurellement inférieurs à la cible.

 

La nouvelle situation juridique qui prévaut depuis le revirement de Cour de cassation devrait tendre à moyen terme à réduire les délais exogènes liés à la reconnaissance en maladie professionnelle.

 

Elle a en revanche eu un effet immédiat contraire : depuis ce revirement, le FIVA a pu débloquer un nombre important de demandes qui étaient restées jusque-là en attente de réponse des caisses de sécurité sociale et faire des offres complémentaires qui, s’agissant de demandes déjà anciennes, ont dégradé cet indicateur dont le niveau est de 67 % en 2023, soit une baisse de 4 points par rapport à 2022.

 

Néanmoins, en excluant ces délais exogènes sur lesquels le FIVA n’a aucune action possible, l’indicateur atteint 86 %.

 

INDICATEUR

2.2 – Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois

     (du point de vue de l'usager)

 

 

Unité

2021
Réalisation

2022
Réalisation

2023
Cible

2023
Réalisation

Atteinte
de la cible

2024
Cible

Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies graves dans le délai réglementaire de deux mois

%

96

92

95

95

cible atteinte

97

 

Commentaires techniques

Source des données : FIVA.

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

 

Analyse des résultats

La mise en œuvre depuis 2020 d’un processus entièrement numérique de prise en charge des acceptations des offres par les bénéficiaires dans le système d’information collaboratif Fiva (SICOF) a permis de maintenir cet indicateur à un niveau élevé de réalisation, toujours supérieur à 90 %. En 2023, malgré les conséquences en termes de charge d’activité du revirement de jurisprudence de la Cour de cassation qui a entraîné une augmentation significative du nombre de rentes actives à gérer compte tenu de l’arrêt de la déduction de la rente versée par les organismes de sécurité sociale, cet indicateur s’est amélioré pour atteindre 95 %, soit 3 points de plus qu’en 2022.


Ce résultat est d’autant plus satisfaisant qu’il convient de rappeler que pour un certain nombre de dossiers, le FIVA reste toujours dépendant de la transmission par la victime des pièces nécessaires au paiement, ce qui est de nature à allonger le délai de paiement au-delà du seuil réglementaire de 2 mois.