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$@FwLOVariable(libelleProg#Protection maladie)

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Objectifs et indicateurs de performance


OBJECTIF    

1 – Assurer la délivrance de l'aide médicale de l'Etat dans des conditions appropriées de délais et de contrôles

 

Cet objectif vise à garantir l’accès aux soins des personnes éligibles à l’AME dans des délais raisonnables afin d’éviter une éventuelle dégradation de leur état de santé ou des refus de soins. Il vise également à assurer une bonne gestion du dispositif en promouvant la mise en place de contrôles approfondis pour éviter les fraudes.


INDICATEUR        

1.1 – Délai moyen d'instruction des demandes d'AME

     (du point de vue de l'usager)

 

Unité

2021

2022

2023
(Cible PAP 2023)

2024
(Cible)

2025
(Cible)

2026
(Cible)

Délai moyen d'instruction des dossiers

jours

33

28

24

24

24

24

 

Précisions méthodologiques

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : Moyenne des délais enregistrés dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et caisses générales de sécurité sociale (CGSS) instruisant les demandes d’AME, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées. Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou la CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

Justification des cibles

Le délai moyen d’instruction des demandes d’AME a diminué, passant de 33 jours en 2021 à 28 jours en 2022. Cette trajectoire baissière devrait se poursuivre pour 2023 pour se stabiliser les années suivantes.


Ce résultat tient au renforcement des équipes dédiées à l’instruction des demandes d’AME qui a été opéré au regard du volume de dossiers à traiter et du temps nécessaire pour les instruire, compte tenu notamment des nouveaux contrôles induits par les mesures de lutte contre les détournements, entrées en vigueur en 2020. Ainsi, un quatrième pôle d’instruction des demandes d’AME a été mis en place au sein de la caisse primaire d’assurance maladie de Poitiers, afin de mobiliser des ressources supplémentaires pour le traitement des dossiers et contribuer au développement d’une meilleure expertise et à l’augmentation de la capacité de travail sur les dossiers d’AME.


S’agissant de l’instruction des demandes en outre-mer, pour la CGSS de Guyane, dont le territoire concentre 90 % des bénéficiaires de l’AME en outre-mer, le délai de traitement des dossiers s’établit à 51 jours au deuxième trimestre 2023 alors qu’il était de 46 jours au quatrième trimestre 2022. Le délai moyen d’instruction des demandes reste important notamment pour des raisons propres à la région. En effet, l’efficacité de traitement des dossiers est grevée par les délais d’acheminement des demandes à la CGSS notamment depuis les communes les plus isolées (mouvement de grève du prestataire par voie aérienne, priorisation par la compagnie aérienne du fret pour denrées alimentaires ou médicaments).


Différentes améliorations de l’outil de gestion des demandes d’AME, planifiées en octobre 2022, ont conduit à des allègements de gestion favorisant l’accélération des délais de traitement. L’impact devrait être observé dès 2023. De surcroît, la mise en œuvre, durant l’été 2023, d’automates allégeant les tâches de saisie des agents instructeurs contribuera positivement à la réduction des délais d’instruction.


Néanmoins, du fait de l’augmentation de l’activité des CPAM en 2023 (volume des accords et refus en progression de 12 % au T1 2023 par rapport au T1 2022), le délai moyen en 2023 devrait être plus proche de 26 jours que des 24 jours initialement ciblés. Les cibles pour 2024 et 2025, initialement fixées à 20 jours dans le projet annuel de performance 2023, sont rehaussées à 24 jours. La cible à 24 jours rejoint ainsi la cible atteinte en 2019, avant la crise sanitaire, alors que le nombre global des demandes d’AME a augmenté sur la période [1].


 [1] En 2019, la CNAM a traité 359 410 demandes d’AME et en 2022, 490 875, soit une augmentation de 36,6 % des demandes sur la période.

 

INDICATEUR        

1.2 – Pourcentage des dossiers d'aide médicale de l'Etat contrôlés

     (du point de vue du contribuable)

 

Unité

2021

2022

2023
(Cible PAP 2023)

2024
(Cible)

2025
(Cible)

2026
(Cible)

Pourcentage des dossiers d'AME contrôlés

%

16,3

15,3

14

14

14

14

 

Précisions méthodologiques

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés. Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM pour obtenir le taux moyen national.

Justification des cibles

Le dispositif de l’aide médicale de l’État (AME) est attribué sous condition de ressources et de résidence stable et irrégulière depuis plus de trois mois en France. Son attribution fait l’objet de contrôles renforcés, notamment lors de l’instruction des demandes.


Ainsi, les services de l’agent comptable de la CNAM effectuent des contrôles sur un échantillon représentatif des dossiers de demandes d’AME, selon un plan de contrôle visant à vérifier tant la procédure d’instruction que le contenu du dossier (justification de l’identité, de la résidence et des ressources). Cet indicateur mesure la part de dossiers d’AME contrôlés par les services de l’agent comptable.


Centralisés au sein des caisses d’assurance maladie de Paris, Bobigny, Marseille et Poitiers, les contrôles sont systématiquement menés a priori afin de limiter le risque d’indus. En 2022, la cible de 13 % de taux de dossiers contrôlés a été dépassée puisque ce taux s’est finalement établi à 15,3 %. Ce dernier est plus faible que celui de l’année précédente du fait d’une erreur de paramétrage ayant conduit à surestimer le nombre de dossiers contrôlés en 2021 ; la correction de cette erreur a conduit à revoir la cible à la baisse pour les années suivantes.


En 2022, 43 889 dossiers ont fait l’objet d’un contrôle a priori et, parmi eux, 1 172 ont présenté une anomalie menant à un rejet du dossier, soit 2,7 % des dossiers contrôlés.


Pour l’année 2023, il a été demandé aux services de l’agent comptable de contrôler 14 % des dossiers. La cible pour 2024 et jusqu’en 2026 demeure fixée à 14 %, sachant que l’augmentation du volume des dossiers traités, comme cela est constaté ces dernières années, conduit en pratique à une augmentation du nombre de dossiers contrôlés.

 

OBJECTIF    

2 – Réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du FIVA

 

Cet objectif vise à assurer et garantir le traitement des demandes d’indemnisation des victimes de l’amiante dans le respect du délai légal de présentation des offres d’indemnisation (6 mois) et du délai réglementaire de paiement des offres acceptées (2 mois). Les indicateurs se concentrent sur les victimes de pathologies graves (cancers broncho-pulmonaires, mésothéliomes et pathologies conduisant fréquemment au décès), prioritaires dans le cadre de la politique d’indemnisation du Fonds, alors que la structure de la demande fait apparaître une proportion de plus en plus importante de pathologies graves par rapport aux pathologies bénignes.


INDICATEUR        

2.1 – Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois

     (du point de vue de l'usager)

 

Unité

2021

2022

2023
(Cible PAP 2023)

2024
(Cible)

2025
(Cible)

2026
(Cible)

Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de 6 mois

%

75

71

80

88

88

88

 

Précisions méthodologiques

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

Justification des cibles

La crise sanitaire liée au Covid‑19 avait fortement impacté l’activité du Fonds sur les exercices récents avec un recul de cet indicateur au cours de la période 2020-2022 (71 % en 2022 contre 77 % en 2019).


Au-delà de ce constat brut, il faut souligner que cet indicateur était jusqu’à récemment dépendant des délais inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, si la reconnaissance en maladie professionnelle est en cours et que la victime est atteinte d’une maladie reconnue par arrêté comme spécifique d’une exposition à l’amiante (plaques pleurales ou mésothéliome), le FIVA peut, dans l’attente de la réponse des OSS, faire une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux autres que l’incapacité fonctionnelle. L’incapacité fonctionnelle est dans ce cas indemnisée dans un second temps, par une offre complémentaire, après réception de la notification de rente de l’OSS. De plus, si la reconnaissance en maladie professionnelle est en cours et que la maladie de la victime n’est pas spécifique d’une exposition à l’amiante (par exemple un cancer broncho-pulmonaire), le FIVA n’a pas la possibilité de faire d’offre partielle et il est contraint de relancer les OSS jusqu’à obtention des pièces.


Les victimes exposées dans un cadre professionnel représentant chaque année plus des deux tiers des demandeurs s’adressant au FIVA, ces délais exogènes expliquent les résultats passés, structurellement inférieurs à la cible.


Le revirement de la Cour de Cassation en janvier 2023, qui assimile désormais la rente versée par la sécurité sociale à un préjudice exclusivement patrimonial (et non plus de nature mixte, à la fois patrimonial et extrapatrimonial en réparation du déficit fonctionnel permanent) ne permet plus désormais au FIVA de déduire la rente qu’il verse de celle attribuée par la sécurité sociale. Si pour les nouveaux dossiers, cette nouvelle règle tendra, à moyen terme, à supprimer le délai exogène lié à l’attente de la décision de la sécurité sociale, elle a sur le stock de demandes, parfois anciennes, un effet contraire. En effet, à court terme, le FIVA est susceptible de débloquer un nombre important de demandes qui étaient restées en attente de réponse des caisses de sécurité sociale et faire des offres complémentaires qui, s’agissant de demandes anciennes, devrait entraîner une dégradation de cet indicateur en 2023.


Ces différents éléments permettent d’expliquer le recul du pourcentage de décisions faites dans les six mois pour les victimes atteintes de maladies grave (62 % au cours des 8 premiers mois de 2022). Néanmoins, si la mesure est réalisée hors délais exogènes, c’est-à-dire en neutralisant les délais sur lesquels le FIVA n’a aucune action possible, l’indicateur atteint 87 % et représente de façon plus exacte la performance réelle du FIVA (contre 71 % en tenant compte du délai lié à l’attente de la décision de la sécurité sociale).

 

INDICATEUR        

2.2 – Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois

     (du point de vue de l'usager)

 

Unité

2021

2022

2023
(Cible PAP 2023)

2024
(Cible)

2025
(Cible)

2026
(Cible)

Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies graves dans le délai réglementaire de deux mois

%

96

92

95

97

97

97

 

Précisions méthodologiques

Sources des données : Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).


Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

Justification des cibles

La crise sanitaire avait eu un impact limité sur cet indicateur compte tenu de l’organisation mise en place au sein du FIVA et des évolutions techniques du logiciel métier réalisées (92 % en 2022 contre 96 % en 2019). A l’issue du premier semestre 2023, il est calculé à 93 %, en légère hausse et proche de l’objectif de 95 % fixé pour 2023.

 

La cible, légèrement relevée à 97 % à partir de 2024, est maintenue à ce niveau ensuite. Il semble difficile d’aller au-delà compte tenu de l’aléa résultant de l’absence ou du défaut de qualité des pièces nécessaires au paiement par l’agence comptable nécessitant des relances pouvant entraîner le non-respect du délai réglementaire.